巨头CEO被当街枪杀后，美国医保遭诟病：医疗账单成美国人破产第一大原因

上周，美国联合健康集团保险业务CEO布莱恩·汤普森在纽约一家酒店门外被当街射杀，枪手疑似专门等待汤普森出现后从背后开枪射击。据路透社报道，当地时间12月9日，纽约市官员召开新闻发布会，宣布26岁的嫌疑人路易吉·曼吉奥内落网。

这起案件轰动了美国社会，根据曼吉奥内被删除前的社交账号显示，他疑似患有脊椎方面的疾病，而他在现场留下的子弹壳上刻有“否认”“辩护”和“驳回”的字样，被认为在抨击美国保险业。

嫌疑人曼吉奥内

一直以来，美国的商业医疗保险价格昂贵，且理赔越来越难，让很多美国老百姓怨声载道。据美国破产协会的统计，医疗账单已成为美国人破产的第一大原因，在每年约200万申请破产的美国人中，约有62%和医疗产生的债务有关。今年11月，盖洛普民意调查显示，大约81%的美国人对于医疗保险系统感到不满，这一比例达到了16年来的最高峰。CBS电视台健康专栏负责人冈德尔表示，“人们的沮丧是有道理的，美国现在的医疗保险已经到了难以负担的程度。”

美国医疗保险现状：

公立保险覆盖率低，商业保险费用高

据美国专业投资网站“投资百科”，美国人购买药品的成本是其他发达工业化国家的2~4倍，而与其他发达国家接近全民覆盖的医保系统不同，美国至今还未建成一个全国统一的医疗保障体系。

美国政府提供了MediCare和MediAid等少数几种公立医疗保险品种，主要覆盖低收入阶层的老龄群体，在全国人口的覆盖率只有约20.22%。大部分美国人只能在纷繁复杂的私人商业保险市场上寻求合适的补充，而美国商业医疗保险市场上几家巨头占据了统治地位。

联合健康集团保险业务CEO布莱恩·汤普森

据福布斯杂志测算，即使奥巴马时代推出的《平价医疗法案》能给普通美国人在购买商业医疗保险时带来一些优惠，但平均下来每月需要个人支付的保费达到635美元，最贵的“白金计划”则要1209美元。而在员工保险方面，平均每位员工每月需要缴纳114美元，雇主则需要为员工缴纳532美元。

由于费用十分昂贵，一些收入不高的美国人选择“裸奔”，没有加入任何医保计划。据美国疾控中心今年6月发布的数据，大约2500万人目前没有任何医保覆盖，而这个数字已经是拜登政府大幅降低公立医保门槛之后的结果了。

美国知名卫生公共政策研究机构“凯撒家族基金会”的数据显示，到2024年，美国家庭的平均医疗保险支出为每年25572美元，而单身工人平均为此支付8951美元，比上年分别增长6%和7%。KKF报告称，从2000年开始，几乎每一年的医疗保险支出的增长速度都要超过通货膨胀和工资增长的速度。

“投资百科”网站指出，美国医疗保险支出居高不下是由多方面综合性因素造成的，其中包括医疗保险集团的垄断、药品价格不透明、私立机构医护人员工资偏高以及医生为逃避法律纠纷而进行过度保守的高成本治疗等。

商业保险拒绝理赔成大问题

AI工具引入后拒赔增加

据CBS电视台报道，美国“医保转型促进联盟”主席安德鲁表示，普通上班族对医保价格的变化非常敏感。“这不是一块牛排或者一个塑料椅的价格，如果人们生病了，或者对身体部位产生健康忧虑，这都是必须负担的支出。”同时，安德鲁还指出，除了保费昂贵，日益增加的理赔被拒概率也让参保人员感到愤怒。“最让人痛苦的莫过于在承受病痛的同时，还要在理赔的事情上遭受巨大的麻烦。”

据益博睿和KKF联合发布的最新版《美国医保索赔报告》，有38%的受访者表示有过理赔申请被拒的经历，73%的医疗保险提供商也承认近年来提升了理赔申请的通过难度，67%的保险提供商证实理赔付款周期变长。据粗略估算，目前，每年大约有2630亿美元的理赔申请被医疗保险集团拒绝赔付，给参保人员带来极大的负担。

据福克斯商业频道，美国国会参议院常设调查委员会在今年10月发布了一份《保险公司如何拒绝患者获得急性期后护理》的报告。急性期后护理是指病人在急诊结束后从医院转入家中接受治疗的这个阶段。这份报告特别点名了联合健康集团，称该集团在急性期后护理阶段拒绝赔付的比例大幅提高，从2020年的10.9%上升至2022年的22.7%。

这份报告指出，联合健康集团在最近几年大量部署了一款名叫nH Predict的AI工具来审理理赔申请。AI工具的使用一方面节省了大量人力支出，另一方面由于其不透明的算法，让医疗保险提供商存在刻意提高拒赔率的嫌疑。

美国电子电气工程师学会在7月的一份报告中指出，联合健康集团在急性期后护理阶段拒绝赔付的案例数量激增，和nH Predict的部署应用有着直接关联。nH Predict号称积累了数百万份病历，在庞大数据库的支撑下可以“精确预测病人康复所需的天数”。

尽管由于专利权限制，IEEE无法获知其具体算法，但种种数据表明nH Predict可能严重低估了老年患者和重病患者的康复时间。IEEE在报告中还建议，“政府部门必须在人工智能和大数据发展的同时保障人民的权利，现在极少数专家和广大人民在知情权上存在巨大的鸿沟。”