哈尔滨四家药店骗保过亿，涉及的“特药”与普通药品有何区别？

上万张手写假处方，涉及总金额过亿元，且假处方涉及临床价值高、患者急需的“特药”，10月14日，国家医保局官方微信公众号发布的央视关于哈尔滨四家药店欺诈骗保过亿的视频报道引发关注。截至目前，公安机关已立案侦查，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。业内预计，随着此次调查的深入，国家医保局对于特药药房的监管也将更为严格和深入。

“特药”医保报销无起付线，购买需经“五定”机制

据央视报道，国家医保局根据大数据筛查线索发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名哈尔滨参保人员两年时间居然买了160盒苏可欣，涉及金额超百万元，远超合理用量，引起了国家医保局的高度关注。8月20日至26日，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，前往黑龙江哈尔滨市展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房四家药店被发现大规模伪造“特药”处方，涉及上万张手写假处方，涉及金额超亿元。这些药店涉及的主要是门诊的特殊疾病用药和按“双通道”管理的国家谈判药。

报道中点名的苏可欣属于特殊疾病用药。“特药”一般临床价值高、患者急需、替代性不高。医保部门为了减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入“特药”序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。而与此相对应的是购买“特药”的流程非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定供药机构的“五定”管理机制才能实施出售和购买，防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金。

尽管如此，这次查出的药店依然能通过伪造处方的方式骗取医保基金。对此，国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙表示，本次检查有一定难度，真假掺杂，涉案主体多、链条长，遇到销毁证据等对抗行为，给检查工作带来一定难度，但只要造假就一定会留痕。涉事的四家药店为了规避“五定”机制，进行了全流程、全链条造假，如通过购买空白处方纸、私刻医院公章、伪造医生签名等方式，虚构假病情、假病人、盗用有资质医院名称等。当地医保部门的检查不够深入和仔细，特别是对全链条造假的问题没有充分认识。

声音：“特药”药房监管力度将持续加强

此前，国家医保局飞行检查更多集中于普通的零售药店，较少涉及“特药”药房。“以往侧重于普通药店，现在延伸到特药药房，体现了国家医保局全面监管的理念，不放过任何可能出现药品销售问题的环节。”北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇指出，由于特药药房销售的是创新药和紧缺药，这些药品临床急需且价高，加强对这类药房的检查反映出对特殊药品质量和合理使用的高度关注，确保患者能够安全、有效地获取这些关键药品。

“鉴于特药药房药品的重要性和高风险性，对其监管的频率可能会更高，检查的深度也会更深，包括对药品供应链各个环节的细致审查。”邓勇认为，特药药房与零售药房的监管不同，首先应从资质审核与准入把关，严格审查特药药房的经营资质，包括专业人员配备、储存设施等。还需强化药品追溯系统，建立更加严格和精细的药品追溯体系。因为这些药品临床急需且贵重，所以要保证每一盒药从生产、运输、入库到销售的全过程都有清晰记录，方便出现问题时能够精准定位和召回。同时利用信息化手段，对特药药房的药品销售数据、库存数据等进行实时监控，可以及时发现异常的销售模式，如某种紧缺药突然销量大增，可能存在非法倒卖的情况。

今年4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委，发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，工作重点涉及三个“聚焦”：聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。该通知要求，在今年11月完成集中整治，并于12月完成总结上报。

今年7月30日召开的2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会上，国家医保局又强调，要加大曝光力度，增强典型问题曝光的针对性，充分传递对欺诈骗保的“零容忍”态度。

“可以预计，在此次调查之后，对特药药房的飞行检查和监管力度将持续加强，更严格、更深入，以确保特药的质量安全和规范管理，为患者的用药安全提供更加坚实的保障。”邓勇说道。