门（急）诊诊疗信息登记有新规范：信息页不纳入病历

记者9日从国家卫生健康委获悉，国家卫生健康委近日印发《门诊诊疗信息页质量管理规定》，旨在进一步加强医疗质量管理，做好门诊相关信息采集，夯实医疗管理工作的数据基础。

规定主要包括3个方面的内容：一是明确医疗机构应当及时汇总保存的患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等4大类72项门诊诊疗信息。二是明确相关信息项的具体内涵、采集和保存要求，并制定相关信息质量与接口标准，保障信息数据规范可用。三是就医疗机构利用相关信息开展质控工作提出指导，推动医院持续改进门诊管理和诊疗质量。

规定所指的门诊诊疗信息页是医院根据门诊病历和患者在本院门诊就诊期间产生的各项信息汇总形成的反映患者本次就诊过程的信息摘要，包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等。信息页不纳入门诊病历，由医院根据实际情况以电子数据集或电子文档等适当形式保存。

国家卫生健康委医政司有关负责人表示，各级各类医院要结合本院工作实际，利用信息化手段做好相关信息的采集、保存、分析、反馈，推动门诊诊疗质量提升。不得以本规定为由要求医务人员增加额外书写任务，加重一线医务人员负担。

门诊诊疗是医疗服务的重要组成部分，占医院总诊疗人次的90%以上。近年来，随着信息化水平的提高，大部分医疗机构已经实现了门诊诊疗信息的电子化记录。