中毒窒息，4死2伤！对臭味习以为常，竟捂鼻施救！官方公布事故调查报告

2023年7月4日12时许，位于广东揭阳市揭西县凤江镇的揭西县桔香园食品厂西北侧车间内的污水处理区域发生一起硫化氢气体中毒窒息事故，硫化氢气体从喷淋塔罐体与1号封闭污水处理池连接管的破损处、以及库房内地下3号封闭污水处理池池口铁盖板的缝隙处放散、扩散至车间西侧的事故库房内，导致进入库房内的1名人员中毒窒息，在先后救援过程中，因缺乏救援常识，又有5名救援人员中毒。事故最终导致4人硫化氢气体中毒窒息死亡，2人受伤，直接经济损失约80.8万元。

调查认定，揭阳市揭西县桔香园食品厂“7·4”较大中毒窒息事故是一起因企业主体责任不落实、违反规范标准建设、废水处理设备设施存在重大缺陷、盲目组织施救、相关单位管理不到位造成的生产安全责任事故。

事故相关单位

1.事故发生单位：揭西县桔香园食品厂，个人独资企业，投资人：林某岗，主要从事糖金桔生产加工销售。

2.合用污水处理设施单位：揭西县盈锋食品厂，个人独资企业，投资人：林某锋，主要从事糖金桔生产加工销售。

2021年3月份起，桔香园厂和盈锋厂自主合建一套生产废水污水处理设施，在桔香园厂内布置：3个封闭污水处理池，在盈锋厂内布置：5个封闭污水处理池、4个厌氧生物处理水罐及配套2个沼气水封罐、2个好氧生物处理水罐及配套2台罗茨鼓风机、3个污水沉淀处理水罐、1套废水排放口在线监控设备。两厂合用污水处理设施的升级改造建设项目支解成若干部分发包给数个单位和个人。

3.污水处理设施建设运营服务单位：佛山市慧赢节能环保科技有限公司，承揽两厂合用污水处理设施升级改造项目的部分建设工程。未持有环保工程专业承包资质和相关行业专业设计能力证书，未持有污染治理设施运营服务认证、环境污染治理能力评价、环保技术咨询服务能力评价等相关污染治理设施运营服务能力评价证书。揭西县凤江益丰盛凉果机械厂，承揽两厂合用污水处理设施中的7个不锈钢水罐现场制作。揭西县凤江曙辉机械加工厂，承揽两厂合用污水处理设施中的2个不锈钢水罐现场制作。揭西县浩蓝环保工程有限公司，从事污染治理设施运营服务，未持有相关污染治理设施运营服务能力评价证书。深圳市弘捷瑞科技有限公司，与浩蓝环保公司合作，销售、安装和运维污染源在线监控设备。

事故发生经过

桔香园厂1号、2号、3号池的曝气风机于2023年7月2号出现皮带断裂故障，并于2023年7月4号上午维修好，工人韦某鸿修好皮带后，进入事故库房北面打开曝气机、2水泵的电源，约11时40分左右，韦某鸿回去关闭1水泵电源开关，曝气机依然开启，其进出通过事故库房的后门，离开时关上后门。综合分析车间东面出入口监控视频监控及调查询问得出事故经过如下：

11:22:18李某英进入车间闻到臭味后于11:22:58走出车间；

11:24:06林某峰进入车间内事故库房检查臭味来源；

12:00:52林某岗进入车间搜寻林文峰；

12:23:14李某英第二次进入车间，12:23:52走出车间并摔倒在地，

12:24:27李某英向吊装作业一行人员求救；

12:24:34李某英第三次进入车间；

12:24:52林某峰妻子林某兰进入车间，陈某芳拨打电话并进入车间，林某岗女儿观望；

12:25:34林某岗女儿进入车间后捂鼻退出；

12:27:06工人柯某伟、工人巫某贵进入车间；

12:29:10柯某伟和林某兰抬出一人，可能为陈某芳；

12:29:31林某岗被工人柯某伟、工人巫某贵等人抬出；

12:30:20-50工人巫某贵、林某兰再次进入车间；

12:33:46工人柯某伟、蓝色货拉拉司机抬出李某英；

12:37:16第一辆救护车到达现场；

12:38:48盈锋厂老板林某锋驾驶摩托车到达现场并进入车间试图打开事故库房后门，发现后门外侧被锁，于12:45:16驾驶摩托车前往事故库房后门并打开铁门通风；

12:46:59李某英被送上救护车；

12:49:43工人巫某贵被老哑、林某、林某锋等人抬出；

12:50:42林玉某兰被郭某、林某、林某福等人抬出；

12:51:26林某峰被郭某、林某、林某锋等人抬出；

事故原因分析

1.直接原因：

①硫化氢气体产生富集：7月2日桔香园厂曝气风机传动皮带断裂后，1号、2号、3号池废水停止流动，呈酸性废水内的硫酸盐被硫酸盐还原菌等厌氧微生物还原，大分子有机物被降解，产生硫化氢气体并溶解持续富集于池内。

②硫化氢气体快速释放：7月4日上午曝气风机维修后，重新启动曝气，池内硫化氢等有毒有害气体被吹脱释放；硫化氢气体从喷淋塔罐体与1号封闭污水处理池连接管的破损处、以及事故库房内地下3号封闭污水处理池池口铁盖板的缝隙处放散、扩散至车间西侧的库房内。

③硫化氢气体局部集聚：由于污水处理设备设施和事故库房存在重大缺陷，且事发前库房的门窗关闭，自然通风不良，无机械通风，3号池排向室外的排废气管内被水泥封堵，且库房内3号池口铁盖板周边堆积大量杂物，导致比重大于空气的硫化氢等有毒气体在3号池上的事故库房东北角区域集聚，贴近地面的空气中硫化氢气体浓度骤增。

④接触高浓度硫化氢气体中毒：人员进入库房东北角3号池口铁盖板处的高浓度硫化氢气体区域，导致硫化氢中毒窒息。

⑤应急救援不当：先期施救人员未采取任何安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

2.间接原因：

①企业未能具备相应的安全知识和管理能力。桔香园食品厂为传统家庭作坊式企业，主要是家庭成员负责管理和日常生产，忙时临时聘请当地村民，相关人员未能具备与所从事的生产经营活动相应的安全知识和管理能力，企业及其主要负责人未落实安全生产责任、环境保护责任，相关管理制度和台账缺失，现场安全管理混乱，对臭味气体习以为常，对恶臭气体可能导致的中毒风险一无所知。

②企业未能落实相应的环境保护措施。桔香园厂未落实环境影响评价文件确定的环境保护措施，未保持事故库房自然通风且未安装机械通风设备；未能发现污水处理设施存在重大缺陷，将放散有毒物质的生产过程所涉及的污水处理设施与腌制作业、仓库场所布置在同一建筑物内，且产生高毒物质硫化氢的工作场所与其他工作场所未有效隔离；污水处理设施管线内介质流向标识不清，未配备曝气备用风机，用水泥封堵事故库房地下3号池向室外的排废气管，造成3号池废气无组织排放。

③企业未能落实相应的应急准备措施。桔香园厂未针对本单位的事故风险和硫化氢气体危害特点，制定相应的应急救援预案，未组织员工开展针对性的应急培训和预案演练，未配备必要的应急救援用品和装备。

有关责任人员和责任单位处理建议

因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。

1. 林某岗，事故发生单位、个人独资企业桔香园厂投资人、主要负责人，未正确履行企业主体责任、主要负责人责任，未落实环境影响评价文件确定的环境保护措施，未办理排污登记信息变更登记，未能发现污水处理设施存在重大缺陷，用水泥封堵事故库房地下3号池排向室外的排废气管；未采取有效措施保障工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故库房通风不良、3号池废气无组织排放、未配备曝气备用风机等事故隐患；未制定相应的应急救援预案并演练、未进行应急培训、未配备必要的应急救援用品和装备；参与两厂合用污水处理设施升级改造建设项目的组织施工，且支解成若干部分发包给数个不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，未签订安全生产协议或者在合同中约定各自的安全生产责任。对事故发生负有直接责任和管理责任，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

对有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

2.桔香园食品厂，事故发生单位，存在企业主体责任不落实的主要问题，对事故发生负有管理责任，建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项、《个人独资企业法》第二条给予行政处罚。

3.佛山慧赢环保公司及其陈某灵、陈某聪、韦某等3人团队，与桔香园厂和盈锋厂签订《凉果蜜饯废水升级改造项目技术咨询服务合同》，实际从事小型环保工程设计、线路管道和设备安装工程施工安装调试，未持有环保工程专业承包资质，对于采用新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，未依据《工业企业设计卫生标准》6.1.4、6.1.5和6.1.6等强制性条款，在方案中明确向桔香园厂和盈锋厂提出预防生产安全事故的措施建议，未按照《鼓风机曝气系统设计规程》5.1.11的规定，为桔香园厂设计配备备用风机，导致污水处理设备设施存在重大缺陷。对事故发生负有责任，建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项给予行政处罚。

4.盈锋食品厂，个人独资企业盈锋厂投资人、主要负责人林某锋。两厂合用污水处理设施按分布谁厂谁负责管理原则约定，日常运行检维保雇佣韦某鸿进行操作，费用分摊。2021年3月，与桔香园厂作为共同主体，合建两厂合用污水处理设施升级改造建设项目，参与组织施工，且支解成若干部分发包给数个不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，未与佛山慧赢环保公司、益丰盛机械厂、曙辉机械厂、浩蓝环保公司等承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款和第二款给予行政处罚。

5.益丰盛机械厂，承揽两厂合用污水处理设施升级改造项目的部分施工，安排未持有熔化焊接与热切割作业《特种作业操作证》的人员上岗作业。建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第项给予行政处罚。

6.曙辉机械厂，承揽两厂合用污水处理设施升级改造项目的部分施工，安排未持有熔化焊接与热切割作业《特种作业操作证》的人员上岗作业。建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第项给予行政处罚。

7.浩蓝环保公司，将与两厂签订的承揽合同和10家食品厂的污水在线设备的运行维护工作转包给深圳弘捷瑞公司，未与其签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。建议由揭阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予行政处罚。

给予党纪政纪处理人员建议。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及公职人员履职方面的问题线索材料，已经移交揭阳市纪委监委按程序处置。

其他处理建议。

1.建议责令揭西县市场监督管理局凤江监督管理所向揭西县市场监督管理局作书面检查。

2.建议责令揭阳市生态环境局揭西分局向揭阳市生态环境局和揭西县政府作书面检查。

3.建议责令凤江镇政府、揭西县市场监督管理局、揭西县应急管理局向揭西县政府作书面检查。

4.建议责令揭西县政府向揭阳市政府作书面检查。

5.揭西县市场监督管理局凤江监督管理所，存在对桔香园厂的监督检查不到位，未能发现其相关管理制度和台账缺失，以及督促企业同步落实安全风险管控和隐患排查治理工作不到位的问题；揭西县市场监督管理局，存在对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位，督促指导下级部门同步落实安全风险管控和隐患排查治理工作不到位的问题；揭西县应急管理局，存在指导协调、监督检查市场监管、生态环境部门和凤江镇人民政府履行安全生产工作职责不到位的问题。建议由揭西县政府组织处理，认真总结和汲取事故教训。有关处理情况及时函告揭阳市安委会。