北京实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算

7月25日，市十六届人大常委会第十一次会议听取审议关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告。北京市医疗保障局局长马继业受市政府委托向常委会会议作报告。

记者从常委会会议上获悉，北京基本医保覆盖面不断扩展，截至2023年底，基本医保覆盖2058.8万人。同时，今年北京市将1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销，减轻参保人员负担。目前，北京市医保待遇保障水平居全国前列。医疗救助方面，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算。

医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围

报告提到了医疗保障基金使用监督管理情况的主要工作。在基本医保方面，报告披露，门诊和住院区分在职职工、退休职工和城乡居民不同群体，按照医院级别设置差异化分级报销政策。

门诊在职职工基本医保报销70%、退休人员85%、社区卫生机构提高至90%；住院在职职工85%以上、退休人员90%以上，最高可达99.1%。城乡居民基本医保门诊50%以上，住院75%以上，最高可达80%。

在医保生育支持措施方面，北京落实领取失业保险金人员参加生育保险及享受生育保险待遇，2023年将16项治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医保报销范围，积极助推生育支持。

北京市还强化医保目录动态调整，新版药品总数增至3088种，今年北京市将1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销，切实减轻参保人员负担。目前，北京市医保待遇保障水平居全国前列。

大病医疗保障方面，对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，加大对困难群体政策倾斜力度。2023年，大病医疗保障惠及6万人，基金支付7.9亿元。

医疗救助方面，医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围，对参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予同等救助，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算。2023年本市医疗救助10万人，为社会救助对象减轻负担4.3亿元。

北京首创医保领域“轻微免罚首违慎罚”制度

在医保基金监管方面，报告提到，北京强化制度保障，出台医保领域违法违规行为行政处理实施办法，完善行政处罚自由裁量制度，首创医保领域“轻微免罚首违慎罚”制度，建立社会监督员制度，举报奖励标准提高至20万元，打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

同时，综合运用日常监管、自查自纠、抽查复查、专项整治、飞行检查等多种形式，强化基金监管高压态势，守好群众“救命钱”。刀刃向内加强医保经办机构监督管理，规范提升医保管理效能。完善定点医药机构协议管理，北京市现有定点医药机构5744家，坚持年度全市定点医药机构监督检查全覆盖，聚焦医保费用发生金额排名靠前的重点药品，骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，重点违法违规行为，开展专项整治行动。

报告提到，2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元，对111家定点医药机构和1444名参保人违法违规行为进行查处，处罚金185.85万元。做好医药领域腐败问题集中整治工作，14件市级协作机制专班问题线索均已办结。

在监管方式上，北京推进以智能审核知识库和智能监管规则库为核心的智能监管体系建设，上线运行33大类1.5万条规则。建立医保执法监管系统综合信息检索、行政执法数据等功能模块，门诊就医异常、个人门诊费用满2万元、组团住院等模型，为数据查询、疑点挖掘、参保人异常就医等方面提供技术支撑。

全市151家医院实现门诊缴费等医保费用全流程线上支付

为方便群众就医购药，北京市拓展参保患者用药购药渠道，开展国家谈判药品“双通道”管理试点工作，参保人员可凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药，实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通，483种国谈药可用可及。

同时，满足群众医保信息查询需要，参保人可通过北京医保公服平台查询缴费、转移接续、医疗费用等医保信息；通过“北京医保”公众号、市医保局官网“就医用药服务指引”模块，查询具体药品医疗机构供应情况，便于患者就近就医。

在异地就医直接结算方面，北京实现住院、普通门诊异地直结全覆盖，900余家定点医院开通门诊慢特病异地直结，1400余家定点药店开通异地直结。截至目前，异地在京直结5061.74万人次，医疗费用2096.96亿元；北京市参保人员京外直结1439.35万人次，医疗费用97.63亿元。

报告还提到，北京市“互联网+”医保98家，患者足不出户即可复诊取药。持续推动“医保码”推广应用，全国率先实现全人群、全定点、全业务医保码就医结算。全市151家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付，减少患者就医结算排队等待时间，减轻医疗机构窗口业务负担。

今年7月1日起，北京市447家定点药店开展非处方药品线上支付试点，参保人通过京东、美团平台线上购药，个人账户资金线上支付，购药更加惠民便民。

稳慎做好长期护理保险全市推开准备工作

报告也提到医保工作面临的形势和存在的问题，涉及医保多层次体系建设与多元化需求还存在差距，“三医”改革协同化程度还需进一步提升，医保管理服务精细化程度有待进一步提高等。

报告对下一步工作提出，完善多层次医疗保障体系。如提到持续优化职工医保政策。动态调整职工医保缴费基数政策，引导劳动年龄内人员就业并参加职工医保。研究医保生育支持措施，落实领取失业保险金人员参加生育保险，积极助推生育支持。

调整完善居民医保政策。调整劳动年龄内居民参保缴费政策，持续做好城乡居民医保基金运行监测，切实落实基金管理责任。做好长期护理保险推开各项准备。根据国家医保局工作部署，完善北京市长期护理保险政策体系，持续推进建设长护险评估体系、服务体系、运行管理机制，稳慎做好全市推开准备工作。

同时，继续支持做好北京普惠健康保。完善普惠保优化调整方案，动态调整特药清单，切实保障参保人用药权益。指导做好产品理赔和资金监管工作，提升理赔效率，促进产品可持续发展。

在基金监管方面，报告提到，要继续推动区级行政检查权落地，制定非现场监管实施方案，完善案件法制审核、集体讨论制度，加强执法体系机制建设。完善“信用+风险”双评价分级分类监管机制，试点实施分级分类管理并逐步扩围。推进举报奖励和社会监督工作，畅通投诉举报渠道，提升案件转化率、办结率和查处率。

市人大社会建设委员会建议：

定期开展医疗服务价格调整的评估，优化医疗服务价格管理

在市十六届人大常委会第十一次会议上，市人大社会建设委员会主任委员邓乃平作了《北京市人民代表大会社会建设委员会对市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况报告的意见和建议》的报告。

为推进医疗保障制度改革，进一步保障人民群众健康权益，市人大常委会突出人大监督工作的人民性，听取和审议市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告并开展专题询问。

据悉，市人大常委会成立了专题调研组。从全局视角开展医保基金监督调研，以提高医保基金使用绩效为切入点，深入到朝阳、海淀、通州、昌平等区的医疗机构、医药创新企业、经办机构，全面了解医保基金使用和监督管理全链条的制度难点堵点问题。选取来自医疗机构、医药企业、基层社区等方面的40余位代表，组建了15个小型化、专业化的调研小组，赴21个点位开展蹲点调研，归纳了15类共52个具体问题。

针对群众普遍关心的就医购药、医保报销、异地就医等问题设计调查问卷，共8466名三级人大代表反馈意见建议。深入代表家站，与东城、通州、昌平等区居民面对面座谈交流，充分听取群众意愿呼声。市区协同联动监督，凝聚工作合力，委托16区人大常委会同步开展调研。

社会建设委员会认为，北京市持续推动医保改革走向纵深，多层次医疗保障体系基本形成，医保基金运行总体平稳、安全，人民群众对医保服务的获得感不断增强。

社会建设委员会认为，北京基本医保覆盖面不断扩展，截至2023年底，基本医保覆盖2058.8万人。不断提高基层医疗机构报销比例，取消职工医保门诊最高支付限额，待遇保障水平居于全国前列。医保基金收支规模不断扩大，城乡居民医保基金总体保持稳定，统筹基金实现结余。

为加快建成具有首都特点的更加成熟定型的多层次医疗保障体系，保障群众获得更高水平医药服务，社会建设委员会提出意见和建议。如，探索建立统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制，构建共建共治共享医保治理格局；推进医疗服务价格改革，兼顾患者、医疗机构、医保管理三方需求，定期开展医疗服务价格调整的评估，优化医疗服务价格管理，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，推进医保精细化管理和基金高效使用等。