《成瘾的深渊》：如何一步步走出药物成瘾的泥潭？

现在，成瘾问题肆意横行，创巨痛深。即便我们自己没有深受其害，我们认识的人中也总有人为一种残忍的强迫冲动所驱使，试图靠改变大脑功能来重塑个人体验。这种普遍而残酷的冲动给个人和社会造成了无可估量的后果。在美国，12岁及12岁以上的人口中有16%的人符合物质使用障碍的标准；此外，死亡人数中约有1/4是死于用药过量。每天，全球约有10000人死于物质滥用。这条通往坟墓的道路上，还伴随着令人痛心疾首的丧失：丧失希望、尊严、亲密关系、金钱、生育力、家庭和社会关系以及社群资源。

放眼世界，成瘾似乎才是最可怕的健康问题——在14岁以上的人群中，每5人中就有1人有这方面的问题。单从财政的角度来看，成瘾问题造成的财政花销不仅是艾滋病的5倍多，还是癌症的2倍。也就是说，在美国，接近10%的医疗保健支出都被用在预防、诊断和治疗成瘾性疾病的患者身上。在其他多数西方国家，这一数据同样骇人。尽管投入这么多的资金和人力，但相比50年前，患者成功康复的概率并未有所提高。

药物成瘾的代价如此广泛、深重而持久，主要有两个原因。首先，过度使用的问题非常普遍，几乎稳固地存在于各个地域、经济层级、种族和性别。治疗也存在很大的阻力。尽管很难得到可靠的估值，但大多数专家认同只有不到10%的成瘾者能长期戒断药物。从治病的角度而言，这一比率低得出奇：脑癌患者的存活率都比这高1倍。

尽管统计数据显示前景黯淡，但也还有一些理由或能鼓舞人心。有些成瘾者曾几近走上绝路，但最终成功戒断了药物，一直没有复用，甚而重新过上了健康有益的幸福生活。虽然神经科学尚不能完全解释这种转变背后的机制，但造成这个问题的原因我们已经掌握了不少。例如，我们知道成瘾是由一系列错综复杂的因素造成的，包括遗传倾向、发育影响和环境输入。我说错综复杂，是因为这些因素中的每一项都非常难解。换言之，它们无不涉及成百上千的基因和数不清的环境作用。而且，这些因素还相互依存。比方说，某条特定的基因链可能会增加成瘾倾向，但前提条件是还要存在其他特定的基因，以及在发育阶段置身某些特定环境，有过某些特定经历。因此，虽然我们已经对此颇有了解，但这种疾病的复杂性使得我们仍旧无法预测一个人是否会成瘾。

虽然有多少成瘾者最终可能就会有多少种成瘾的途径，但所有强迫性使用都遵循大脑功能的一般原理。我写这本书的目的就是要分享这些原理，进而从生物学上揭示物质使用和滥用走入的死胡同，即：再多药物，我们也永不满足，因为大脑的学习和适应能力基本上是无限的。曾经的常态不时被使用药物后的高峰体验打断，最终势必会转变成一种唯有药物才能暂时扼制的绝望状态。理解了成瘾者的体验背后的机制后，便不难看出除了死亡和长期戒断，再没有其他办法能够平息在每次暴露的间隔期内产生的那种要命的渴求。等到行为完全受病状左右时，大多数成瘾者会在妄图满足那永不满足的欲望中死去。

药物滥用能够劫持我们的对比检测器

中枢神经系统是我们与环境互动的唯一途径。大多数神经系统的作用是感知、理解我们周围的事物并对其做出反应。从哲学家到小说家，许多优秀的思想家都曾设想过，如果能不受环境影响，我们会怎样。我们的意图、感受和行动在某种程度上不都是受刺激驱动的吗？经典反战小说《约翰尼上战场》提出了这样的问题，如果我们无法感知和对周围环境做出反应，我们的生活会怎样。主人公在战场上九死一生，醒来后发现自己躺在医院的病床上，然而他的四肢和脸全都没了，无法动弹，无法说话，也无法看到、听到和闻到任何东西。这个故事跨越好些年，主人公乔一直在努力克服种种重大的局限——例如，如何在无法与环境互动的情况下，区分清醒与睡眠。

虽然乔的困境无疑是噩梦级的，但我们其他人也并非能精准地体验到周围的一切。远非如此！例如，许多昆虫都可以看到紫外线，而我们完全看不见。同样，我们也无法察觉空气分子中非常高频或低频的振动，因此我们无法听到音调极高或极低的声音，哪怕它们就充斥在我们周围。虽然我们的视力比狗好——它们的嗅觉比我们好1000倍——但鸽子的视力却比我们好得多。所以，在某种程度上，我们都是自身神经系统的囚徒。就算是同一个物种，个体的敏感性也各有殊异，而且单一个体的敏感性还可能在其一生中表现出显著的变化。例如，女性一般比男性更能察觉到高音调的声音，但随着年龄的增长，两性对声音的敏感性都会降低。我们大多数人是三色视者，也就是说，我们透过对三种颜色敏感的神经元的组合活动，感知上千种不同的颜色。但有些幸运儿产生了一种突变，他们能感知到第四种颜色；就算他们没有意识到自己拥有突变带来的天赋，他们也更倾向于成为艺术家或设计师。不过，我想说的最重要的一个知识点是，我们的感官限制着我们的体验，我们感知到的是一个相对稀薄的世界——一个高度过滤后的世界。

中枢神经系统的一个天才之处在于，它能够将环境信号转换成其所固有的电能和化学能。我们说神经系统能感知到所有被滥用的药物，意思是这些药物全都能切实改变大脑的电活动和化学活动，就像投石入湖会产生清晰的涟漪一样。我十几岁刚开始嗑药时，电视上经常播放一则公益广告，字幕写着“这就是你嗑药后的大脑”。画面中一个鸡蛋掉进煎锅中，被煎得嘶嘶作响，直至熟透——暗示成瘾性药物对于大脑来说就像烈性饮料。纵然这则广告很博人眼球，但其论据相当空洞，就连九年级的学生凭着他那点批判性思维也能拆穿。我们体验到的每一件事——当然少不了嗑药，但也包括宣传活动、林间散步、和朋友共进午餐、恋爱、表达自己的看法、做成买卖、达成目标——都会让大脑这只煎锅产生结构和功能的变化，这就是为什么谓之经验。你的大脑在滑雪……在做白日梦……在生气……在害怕。大脑犹如河流般潺潺不息，因为我们的体验会不断汇聚成水流。我们在方方面面都要接受环境的塑造。

因此，为了让我们能体验到其他事物，神经系统必须为体验所改变。而这种不断变化的情况造成了一个悖论，即神经系统只有在相对稳定的条件下才能感知那些变化。我们日常生活中遇到的环境是不断变化的，假如神经活动只是一味地反映出所有输入的刺激，那么就会变成暴风雨中的大海，不要说扔颗小石子进去，就算扔块巨砾进去，也看不出什么分别。用神经科学的说法就是信噪比太低。仅是为了检测到刺激，还不要说做出什么有意义的解释，神经信号也必须盖过背景噪声——或者设法消除噪声。

大脑的一大基本功能是充当对比检测器。若我们体验到的不是千篇一律的东西，特定大脑回路就会产生神经化学变化，进而让我们知道我们想知道的事——例如进食、饮水或性爱的机会，遭遇危险或痛苦的可能，以及收获美好和愉悦的概率。积极维持稳定的基线是大脑行使对比检测功能的关键，这一过程被称为体内平衡，它需要有一个设定值、一个比较器和一套调整机制。从体温的角度——我们的体温总是维持在37摄氏度左右——可以很好地理解这一原则。如果你太热或太冷，你的身体会有所感觉，然后启动一套机制让你回归基线，例如出汗或发抖。正常情况下，我们的感受也被严格控制在一定范围内。我们通常体会到的是对于我们个人来说不悲不喜的状态，否则我们将无法感觉到“好事”或“坏事”。我稍后会再讲到体内平衡。现在，我们先来看看药物滥用的一大不同寻常之处——它能够劫持我们的对比检测器，以使我们获得快感。

愉悦的反面不是抑郁，而是快感缺乏

20世纪50年代，两名加拿大研究人员做了一项当时非常经典的实验。他们全麻放倒了一只大鼠，然后将一个电极植入大鼠大脑中的某一特定脑回路。待大鼠完全复原后，电极就发出微弱的电流以模仿自然的放电活动。借此，他们就可以研究电流对大鼠行为的影响，明确该脑回路的功能。

起初，詹姆斯·奥尔兹和彼得·米尔纳以为他们发现了产生好奇心的细胞，因为实验中的大鼠不断跑回它曾遭受电击的笼区。然而在不断重复实验后，研究人员得出结论，他们发现的是负责愉悦的脑区，他们称之为大脑的“奖励中枢”。在后续实验中，大鼠获得了一个杠杆，能够自行按下杠杆刺激这一脑区；它拼了命地按下杠杆，几乎顾不上其他任何事。例如，一只饥肠辘辘的大鼠会只顾启动电流，连食物都不理；忙着启动电流的公鼠会对愿意与之交配的母鼠视而不见。

在有些例子中，大鼠一心只顾着刺激大脑的这一区域，乃至最终死于饥饿或睡眠不足。这与成瘾的相似之处不言自明。随后的数十年间，奥尔兹和米尔纳发现的这一脑回路出现在了成千上万的研究中，这些研究协助阐明了该回路在解剖学、化学和遗传学方面的构成，以及它和行为之间的联系。最重要的是，我们知道了两位研究人员施加的电刺激，导致了伏隔核中神经递质多巴胺的释放。这个脑区位于眼底后面约三英寸的位置，是边缘系统的一部分，而边缘系统主要与情绪有关。源于中脑的神经元顺着中脑边缘通路将多巴胺释放在这里。

所有药物都会影响多个脑回路，并因神经活动位置的不同而产生不同的药效。但成瘾性药物之所以能让人成瘾，正是因为它们都能刺激中脑边缘多巴胺系统。无数研究已经证明，成瘾物质所带来的愉悦感与这些物质致使伏隔核释放出大量多巴胺相关。有些成瘾物质，如可卡因和苯丙胺，对所有人都见效，另一些成瘾物质对某些个体的中脑边缘多巴胺系统造成的影响大于其他个体，还有些物质虽被贴上了易成瘾的标签却可能名不副实。例如，大多数研究显示，致幻剂麦角酸二乙基酰胺就不能激活中脑边缘通路。依据这一点和其他相关证据，多数研究成瘾的学者认为LSD不是成瘾性药物。

很早以前，有一些抑郁症患者被植入电极，这样他们就可以自行刺激中脑边缘回路，让自己觉得好受些。可惜，这些患者的抑郁症并未像医生希望的那样不药而愈，患者只是一味惦记着按下他们的“杠杆”而已。这项临床实验不仅无效，甚至可能还有伦理问题，最终被叫停。中脑边缘系统的进化是为了鼓励诸如进食和性交一类的行为，它所带来的愉悦感与其说是一种心境状态，不如说是一种“兴奋”或愉悦的情绪体验，就像性爱前戏带来的感觉。如今我们也知道愉悦的反面不是抑郁，而是快感缺乏，也就是无法体验到愉悦感。当然，抑郁和快感缺乏并不互斥，因为许多抑郁症患者也很难体验到愉悦感。但总的来说，中脑边缘通路传递的是一时之快，不是稳定的希望感，而后者才是抑郁症真正的解药。

若中脑边缘通路受阻——无论是从物理上切断神经元，还是从药理上服用阻断多巴胺的药物——有机体将无法体验到愉悦感。所以，如果这条通路在你喝酒或吸食可卡因之前受损了，而你又是初次接触这些物质的话，你会觉得嗑药完全就是浪费钱。

这看起来似乎可以用来治疗成瘾，但研究抑郁症的医生发现，这么做会有伦理问题。这种干预方法会阻断所有愉悦体验，不分来源，包括饮食和性爱。全球大多数国家禁止实施这样的手术干预，不过据说有些国家用这种方法降低了复吸率。但这种方法对于资深的“瘾君子”来说也不是那么有效，他们嗑药主要是为了避免戒断带来的不适症状，而不是为了寻求“高峰体验”。再者，一般说来，就算是正被这一绝望的习惯折磨得不成人形的“瘾君子”，也不会心甘情愿地接受这种全面剥夺“生活乐趣”的手术。多数人宁可去蹲监狱或是承受其他严重后果，因为这样起码还有可能体验到一些转瞬即逝的愉悦感。如果伏隔核中没有多巴胺，任何事物——无论是朋友的来信，还是尤为美丽的夕阳、音乐乃至巧克力——都无法缓解始终晦暗无光的生活。

药物滥用会激活以上两条通路

近年来，新的证据表明，中脑边缘通路中的多巴胺传递的信号并不是愉悦的感觉，而是对愉悦的预期。这种预期状态不同于得偿所愿、满足或轻松所带来的愉悦，而是对即将到来的重要事物的渴盼和垂涎。

导致中脑边缘通路释放多巴胺的事物可能是愉悦的，也可能是令人吃惊的、新奇的、值得关注的，或是非常有价值的。换言之，这个系统激起了我们对一个有意义的事物的期待，而不是单纯的愉悦本身。愉悦的刺激恰好是有意义的，但对于一个已经进化到能够适应不断变化的环境的有机体来说，还有很多其他事物也具有与生俱来的意义。还有一条多巴胺回路也会导致成瘾。黑质纹状体通路中的多巴胺能促使我们采取行动接近或远离某种刺激。黑质纹状体通路连接着大脑底部的黑质和纹状体，纹状体占据着一大块地方，大约位于两个脑半球的中央。当伏隔核释放出多巴胺，表明环境中出现了值得注意的事物时，这第二条回路也会被激活，促使我们行动起来。

既然中脑边缘回路受损会导致快感缺乏，那么黑质纹状体通路受损又会如何呢？会造成一种相当普遍的疾病，老年人尤其易感。黑质纹状体通路中的多巴胺缺失会导致帕金森病。帕金森病患者很难将他们的意图付诸行动。例如，帕金森病患者描述说，做一个简单的运动任务，比如扣上衬衣扣子，都需要耗费难以想象的心力。帕金森病患者的运动欲望和运动回路都完好无损，他们的毛病在于运动欲望和运动回路之间出了问题。

那么，帕金森病患者的黑质纹状体通路是如何发生病变的呢？以上两条通路中的多巴胺含量都会随着年龄增长而自然下降，部分原因是探索新事物的渴望和迅速接受新事物的能力普遍会随着年龄增长而减弱。但就算在衰老之前，多巴胺活动也存在个体差异——一般而言，如下图所示，呈正态分布，通常低水平的人患帕金森病的风险更大。除了展现意图的速度减慢，多巴胺水平低还与高于平均水平的有序、负责和节俭有关。也就是说，它使人在包括运动在内的所有领域，都表现出一种僵化的倾向。

要言之，中脑边缘回路中的多巴胺让我们看到许多敞开的可能，而黑质纹状体回路中的多巴胺则使我们能付诸行动。药物滥用会激活以上两条通路，这就是为何药物能让我们感觉舒服，而我们又为何要寻求药物。

许多自然强化物是具有进化意义的重要刺激，能同时激活两条多巴胺通路。其中，有些明显有利于我们的生存和繁衍，比如进食和性交，但还有一些则比较难以捉摸，比如令人愉快的社交或音乐。所有这些自然激励在被滥用药物的效力面前都不值一提。药物的力量之所以如此夸张的一个显著原因是，我们能控制药物的使用。内啡肽是刺激多巴胺分泌的一种天然化合物，也是阿片类药物发挥药效的基础。许多环境信号都会促成内啡肽的合成与释放，例如锻炼、性爱、甜食乃至压力。在某些情况下，天然内啡肽可能会大幅激增，但也还远远比不上把从罂粟田里和实验台上提取的物质注射进体内引发的洪流。

我们自行给药涉及的另一个因素是时间。自然刺激靠一系列神经变化激活相应的化学物质来增加中脑边缘系统的活性，这些神经变化是渐次发生的，通常都需要数分钟。然而，药物能被迅速吸收，直接起效，几乎瞬间就能改变神经递质水平，包括多巴胺水平。二者的区别就好比黎明缓缓降临大地和直接打开探照灯。从进化的角度来看，自行给药时暴露于药物的间隔也有违自然规律：人们可以自主决定什么时候去店里或毒贩那里买药，使用剂量会比自然刺激更频繁、更稳固，而且可能远比进化史所规定的更规律。一般来说，给药越规律、越频繁，就越可能成瘾。