导学031 从多个角度判断一个证 功能之间的逻辑关系判断主证

导学031 从多个角度判断一个证 功能之间的逻辑关系判断主证

内容来源：李文强 《中医概念入门》gmzyjc.com/read/rm/summary.html

3、从多个角度判断一个证

中医的“司外揣内”是根据人的外在表现判断内部状态，简便易行。但是这种判断毕竟是外在间接判断，而不是直接看到到内在状态，因此，难免有一定误差。这就像我们通过汽车的故障灯判断发动机的故障，大多时候是正确的。但如果灯本身出了故障，发动机坏了而灯不亮，或者发动机没坏反而灯亮，这样就会出现误判。因此，尽量从多个角度进行判断。如果多个角度的外在表现都指向了某个部位的某种失衡，那么误判的可能性就要小多了。所以中医一直强调要尽量多的收集四诊信息，只凭脉，或者只凭舌象都是不够严谨的。

比如对阳明部位实热的判断。阳明部位包含胃经、大肠经及相关胃腑和大肠腑，其功能是负责饮食的消化和废物的排出，所以阳气很足。实热的含义是该部位正气不虚，多出了无形的热邪。

判断这种情况的几个角度，从脉象看应浮大而数且有力；因里热外传，对外界寒热的感受应该是怕热，体温角度可能有发热或潮热，且发热不随汗出而减轻；汗的角度可能有大汗，汗出连绵不断，《伤寒论》称之为“汗出濈（jǐ）濈然”；因胃热，所以渴饮方面应该是口渴、喜欢喝冷饮且能够大量饮入，饮食方面应该是能食；从舌象看有舌质红而舌苔黄燥；因阳明经络通于面部而有面赤、鼻干、目痛；热邪过盛影响到心可导致心烦，严重可出现语无伦次、神识昏糊、狂躁不安（讝语）；体力方面应为有力；热邪严重，蒸发肠胃津液可能造成便秘。

如果一个人同时具有上面这些表现，就说明多个角度都指向是阳明热实的情况，辨为阳明实热证就比较有把握。如果只有一、两个表现，则要谨慎，再分析分析是否有其它可能。

人体的目、面、舌、脉搏及各种生理功能就像汽车的故障指示灯，能够表示出内在指标的各种问题。为了防止单一的指示灯故障，我们要收集尽量多的指示灯信息，进行综合判断。如果多个指示灯都指明是同一故障，才能比较准确的确定故障位置和性质。

有时还会出现不同的指示灯表达了相反的故障信息，这时要根据经验判断哪个指示灯表示的问题更准确，需要进行取舍，并在后继的调理过程中进行观察，判断取舍是否正确。这就是“舍脉从证”或者“舍证从脉”。

4、功能之间的逻辑关系判断主证

外在表现正常需要一系列内部器官协同工作，这些器官的功能构成了一种串联的逻辑关系。若出现某种病症，则需要排查相关各个内部环节，寻找哪个环节出现了哪方面的问题，排查过程需要更多信息。比如家里的灯不亮，如果其它电器正常，就是灯本身的问题。如果其它电器也没电，那么就可能是家里的电路问题。如果邻居家也没电，那就可能小区变压器问题。如果通过这类排查确定了是小区变压器问题，这就是确定了病位。下一步还需要查看变压器是失火、受潮还是短路，这就是确定病性。确定了病位、病性才能给出解决办法。只有灯不亮这一个信息，是无法确定病位、病性的，必须结合其它信息。

人体的饮食、呼吸、睡眠、大小便、护卫肌表、精神、体力等功能都是如此，这些功能若正常，代表体内一系列器官工作协调。如果异常，我们并不能立刻定位是哪个相关部位的问题，需要通过更多的症状来进行细化分析。下面举几个例子说明：

1、怕冷：

卫气负责护卫肌表，如果散布于皮肤表面的卫气不足，就会出现异常的怕冷。但是此时我们还无法判断原因在哪里。因为卫气产生于脏腑，传输于经络，通过肌表腠理散布于皮肤表面。其产生、传递、散布的过程中，任何一个环节有问题都可以导致表面卫气不足。这就需要更多的信息来帮助定位。

如果怕冷还兼有发热，因发热往往表明肌表的正气比较充足，说明这个怕冷不是因为内部产生的卫气不够，而是肌表的问题。反之，如果怕冷不兼发热，则很有可能是内部产生或传输到肌表的卫气不够。这就是《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的含义。这里的“发于阳”指的是根本问题在肌表，“发于阴”指的是根本问题在内在的脏腑经络。

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，以阳数七阴数六故也。[7]...

注家对“发于阳”主要有三种说法，一是指太阳中风，中风初起即有发热恶风寒。二是指发于太阳，太阳病多是发热与恶寒并见。三是指发于阳经、发于三阳，是阳证，凡以发热为主要特征的，都是阳气抗邪有力的反映，所以都属阳证，是三阳经病。注家对“发于阴”也有三种说法。一是指太阳伤寒，太阳伤寒初起常以恶寒为著，而不见发热。二是指发于少阴、少阴病，阳气虚衰，故以无热畏寒为主要特征。三是指发于阴经，发于三阴，是阴证，凡以恶寒为主而不发热的，多是阳气虚衰，抗邪无力的反映，所以都属阴证，是三阴经病。此三说皆对临证有指导意义。

《伤寒论讲解-7条》

人出现怕冷有很多原因，这里以受风寒侵袭为例进行分析。人体在肌表感受风寒后的正常表现应为气血向肌表波动，正邪相争于肌表而使身体发热，正气战胜邪气，通过自主出汗将邪气排出体外。汗后，身体恢复正常，各种异常症状消失。如果未能按此进程发展，则为病态，需要医药帮助。

受风寒之后，出现怕冷兼发热的症状，说明是“发于阳”，即根本问题在肌表。此时要再看有汗、无汗。

如果怕冷兼发热而无汗：此时无汗是皮肤汗孔腠理被寒邪闭合，卫气无法通过汗孔散布到皮肤表面，就会导致怕冷。卫气无法散布于外而郁集于皮下，所以可能发热比较重。严重的话，皮肤腠理闭合，影响肺气向肌表的宣发功能，可能会出现喘的现象。由此，恶寒、发热、无汗而喘这一组症状，就成为“寒邪闭表”的典型表现（此时脉象应为脉浮紧）。这里的病位为肌表，病性为寒邪实证，治法用麻黄汤。此时寒邪阻碍经络气的运行，可能会造成身痛、腰痛等各种痛症，这种痛症是辅助症状，不作为用药的主要依据。

太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。[35]...

这八个症状，可归纳为发热，恶风寒，诸痛，和无汗而喘三组，“恶风”是“恶寒”的互词，这是寒邪伤阳，温煦失司所致。发热是寒邪闭表，阳气被郁而不得发泄所致。...寒主收引，寒主痛，寒邪袭表，使营血涩滞，筋脉拘紧，故见诸痛。...” “无汗”乃因寒邪闭敛毛窍所致，是伤寒表实证最具特征性的表现。...无汗为表闭，表闭则肺气不宣，肺不宣乃生喘。

《伤寒论讲解-35条》

如果怕冷兼发热且有汗：汗出而身体未恢复，不适症状仍在，这是不正常的，表明这个汗没有排邪，是病汗。有汗代表汗孔腠理没有被闭合，有热代表肌表阳气并不衰弱。卫气并不缺少，且可以通过汗孔到达皮肤表层，所以怕冷不会那么厉害。营卫相协而行，营行脉中，卫行脉外。营血与卫气互相配合才能正常完成功能。如果两者配合不协调，可导致异常出汗，即营卫不合的病汗。如果这种营卫不合是肌表受风邪影响而产生的，就有怕冷、怕风、发热、汗出的表现，用桂枝汤发微汗，调和营卫治疗。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[12]...

太阳中风是风邪袭表，营卫不和，卫强营弱之证，治当解肌祛风，调和营卫，唯桂枝汤是至当之方，所以说“桂枝汤主之”。

《伤寒论讲解-12条》

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。[53]...

但卫阳行脉外而固护营阴，营阴行脉中而滋助、制约卫阳，营与卫，内与外相合而不相离。今营行脉中，卫行脉外，相离而不相合，卫不固营，营阴失护而外泄，故用桂枝汤发汗以和营卫，使二者相合则自汗可止。

《伤寒论讲解-53条》

所谓“调和营卫”，即调和人体气血以增强人体生理调节、代偿及抵抗能力；所谓“解肌”，即解除人体肌表因致病因素作用而产生的障碍，以增强人体肌表调节体温的能力

《温病条辨讲解-上焦-风温-四》

如果只怕冷，不发热，说明是“发于阴”，问题应在内在脏腑经络，再去寻找相关功能失常的表现协助判断。

以上是对相对健康的人感受风寒原理的粗略分析，主要是想说明中医根据功能逻辑关系判断病位的思路，即单纯一个怕冷的症状不足以判断病位病性，需要一组症状相互印证才能定位。对于原本就不太健康的人，比如原来就有阳虚、阴虚、湿气、内热等问题，则还有更多考虑，需要根据特定的表现进行辨证和治疗。像《伤寒论》346条的死证，发热、汗出不止伴随有下利（拉肚子）。有下利，说明里部阳不足，里部阳不足而表部有发热，说明表部这个热不是正气充足，而是阴盛格阳、孤阳外越。此时汗出不止，这个汗就不是正常的排邪外出，也不是营卫不和，而是营卫不足加虚阳外越，不能正常控制汗孔和营血。这种情况的关键问题在里部阴阳离绝，脏腑已经不能正常工作，是非常危险的。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。[346]...

今下利，发热同时并见，可知“发热”非为阳气来复，而是阴盛格阳，孤阳外越的假象。如果此时又见汗出不止，则是阳气外亡而营卫不固之象，终致有阴无阳，阴阳离绝，多难救治，故曰“死”。

《伤寒论讲解-346条》

2、便秘：

大便是由大肠部位的食物糟粕和适度的水混合而成。如果出现干燥的情况，有多种可能，比如肠胃的热过多或者水不够等等。如果此症状同时伴有“口渴喜饮冷水”、“怕热”等表现，就比较符合阳明肠胃部位热实的证型。若没有这些表现，反而有“不太能吃饭”、“小便不顺畅”，且大便只是开始的时候干燥，后面又稀溏，那就比较符合阳明部位阳虚寒实的证型。此时是脾胃寒不能正确的消化吸收饮食（水谷不别），所以产生大便先干后溏的现象。这种胃寒的便秘和前面胃热的便秘，原因截然不同，治法正好相反。如果不仔细判断，就犯虚虚之戒。其它还有气虚、血虚等原因形成的便秘，都是需要综合判断，具体可参考《中医内科学》的“便秘”章节。

问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，音硬，下同。名曰阴结也，期十四日当剧。

《伤寒论-辨脉法》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。[191]

《伤寒论-191条》

3、阴虚口干：

当人体津液不足，也就是阴虚的时候，往往有口干燥，严重会口渴的情况。这种情况，大家直觉上会认为需要滋阴补水。但是实际上，阴虚的原因有多种，不可一概而论。

首先，当人受到外界温热邪气的影响，或者自身的元气过度时，会在体内形成热盛伤阴的格局，导致津液消耗而口干渴。这就是温病的产生机理。此时的根本原因在温热邪气，应祛除邪热、补充津液，需根据情况决定祛热和补津的比例，具体参考温病的治法。

其次，当人的汗、吐、下过度的时候，会造成体内津液流失，导致出现阴虚的情况，此时主要是补充津液。

再次，一些阴虚是因为胃、肠、脾、肺、肾、三焦、膀胱等水液代谢器官因虚实失衡而减弱运输水液的能力，就会造成某些部位不能获得足够的水液而形成局部阴虚。这类情况，直接补阴是无效的。就像家里水龙头不出水，可能是楼顶的水箱缺水，也可能是水管堵塞。如果是水管堵塞，向水箱补水是没有用的，必须疏通水管。此时应调理这类功能障碍，恢复水液代谢功能。恢复相关器官的运水功能，人体就可以自行补阴，用补阴药反而补不进去。

这些水液代谢器官的失衡性质虚实都有。

虚类，比如脾阳虚或者肾阳虚的时候，就会因阳虚不能蒸化水液，造成水气流转障碍而出现口干渴的现象。此时可用补阳的方法恢复器官阴阳平衡，然后其运水功能恢复，缺少的水液得到补充，口干渴现象消失。这种治法，后世称为“扶阳阴自回”。

如临床上的阳虚水饮证候，反而出现口干，口渴，但渴不欲多饮，或喜热饮等表现，是因为阳虚不能化水为津，津液不足，故出现口干等现象。

《中医药概论-阴阳学说在中医学的的应用》

不少人在临床上一见口渴，便谓阴虚内热，多用养阴生津之剂，有如吴氏原注中所谓：“今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。”用药无效。我们在临床治疗中，只要在辨证上确属因寒生湿，由湿困脾。而在临床上表现为口渴的患者，恒遵吴氏“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，效果甚好。例如我们在西医诊断为“干燥综合征”及糖尿病患者时，有的用丁叩桂附理中汤，有的用加味理中汤，有的用金匮肾气丸，效果都较好。

《温病条辨讲解-下焦-寒湿-五十》

实类，有时器官失衡性质为邪气堵塞，比如痰饮之气堵塞肠道、三焦等部位，使津液的升降传输失常，也会导致需要的地方得不到水而产生阴虚。此时需要用祛邪的方法恢复平衡。

三焦水道不通，升降机能窒塞，则水饮停滞而腹部胀满，水不化气而口舌干燥。

《金匮要略讲解-痰饮-二十九条》

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之...

因停饮致渴，终因渴饮更益其饮而致呕，故当治饮邪而不必治其渴，以饮去则呕止；津通则渴自已。

《金匮要略讲解-痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

以上几种情况虽同为缺水，但病因不同，则治法不同，不可混淆。因未明此理，后世很多人一见口渴，就用寒凉滋阴法。此法对功能障碍导致的阴虚无效甚至加重。其中一些人未反思自己辨证不明，反而攻击温病治法无用，值得大家引以为戒。也有人走向另一个极端，一见口渴，不加分析就认为是阳虚不化水而进行补阳。对于确为阴虚内热的情况，应滋阴降火，用阳药很容易伤阴。从实践看，因未能掌握平衡原则，用阳药过度而吐血、短命，或者患上西医白血病类重病的情况也经常见到。

4、小结

以上怕冷、便秘、阴虚三个例子，都说明出现某个问题，原因有多种。其它像血虚原因可能是外伤失血，也可能是内部造血不足；瘀血原因可能是外部跌打，也可能是内部气未能推动血正常运转；湿气原因可能是外部环境湿气入侵，也可能是内部水气运输问题；生痰的原因可能是肺的宣降水气功能障碍，也可能是脾的运化功能障碍。各类病证都可能有更深层次的问题，要通过功能逻辑寻找疾病的根源才能彻底解决问题，不要只治标而不治本。所以咳嗽不一定用止咳药、呕吐不一定用止呕药、失眠不一定用安眠药、疼痛不一定用止疼药、痰饮不一定用祛痰药。人体自身就有维护平衡的能力，研究病证的第一件事情是要思考这种能力为何没有正常工作？其次要研究如何帮助其恢复正常工作。理解这些需要对人体的运转原理非常熟悉，并有扎实的诊断基本功，才能做到。

先哲曰：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”。

《中医内科学-治病求本，对证施治》

自然气候潮湿可以影响人体正常生理功能而产生病理产物成为“湿证”；人体正常生理功能低下也可以产生病理产物成为“湿证”。

《温病条辨讲解-中焦篇-湿温 寒湿》

按：中医先贤常说不可见病治病、见证治证，其意为不要被表象迷惑，应探求本质。很多学习者一辈子也理解不了这句话。究其根源，是对人体的运行原理不清晰，对其中涉及的各种因果关系理解不透彻。造成这种现象与中医对理论的讲解过于模糊有主要关系。此点，中医界确应反思！

5、总结

本章主要主要包含四个部分内容，如果把人体比喻成一座大楼的话：

第一部分：因为我们不能进入大楼去观察其水、电等要素的运转情况，所以我们只能通过大楼物资进出情况以及各种外在表现来间接判断，也就是“司外揣内”。这是中医诊断的基本原理。

第二部分：为了能全面判断大楼的情况，我们需要系统掌握大楼各种内部要素状态与外部表现的基本关系。这就是中医诊断的基本常识。

第三部分：在掌握诊断基本常识的基础上，需要从外在多个角度才能比较准确的判定一个内在的问题（证）。

第四部分：在掌握辩证基本能力后，还要根据大楼的内部运转机制进行逻辑分析，寻找多个内在问题中的最根本问题，即定位主证。

诊断的内容散落于内经、伤寒等经典以及后世医家的书籍之中，需要反复研读、记忆、实践。熟悉中医诊断的内容，可达到看透人体的效果，让人的健康状态无所遁形。

我们要求中医学习者在了解寒热虚实、精神气血等基本概念后，必须系统掌握诊断的内容。如此，才能及早觉察精、神、阴、阳、气、血层面的失衡变化，在变化比较轻微的时候就可以提前预知疾病的发生，不必像普通人那样，要等到疾病发展至形质变化阶段，重要功能失常，感受到痛苦，才能重视并治疗。这也是中医“治未病”的原理。

当组织器官实体形状发生病态变化时，往往体内环境要素失衡已经比较严重。变化初期，如果病人洗心革面，戒掉不良习惯，调整思想、饮食、作息，积精全神，再配合正确的中医疗法，扶正祛邪，恢复气血平衡，尚有自我修复的可能。如果形质变化严重，通过调理身体环境恢复正常所花费的时间是比较长的。此时，若形质变化已经成为失衡的主要矛盾，直接处理形质失衡之处也是一种选择。

中医治病有“一剂知，两剂已”的说法，意思是用药对证的话，常可一剂药即感受到变化，两剂药就可治愈疾病。这种情况是指对内环境的调节可以非常快速迅捷，而形质的变化显然不是一两天能够转化回来的。

初学者因掌握的知识不全，经验不足，非常容易在重要方面发生漏诊。比如病人本有里部五脏虚弱，又复有外感，如果只看到外感，未能发现里虚，只用了治疗外感的方药。治疗外感的方药往往要调动里部气血走向表部，这样会造成里部虚上加虚，就犯了虚虚之戒，形成严重的里部失衡，有可能给病人造成严重伤害。像桂枝汤为补充气血且驱动更多气血走向肌表的方剂，适合于里部无病，表部气血虚的情况。但是如果里虚较重之人，服后则气血过于走表，导致里部虚上加虚，可能会出现咽干、烦躁、呕吐、手脚凉、脚抽筋等表现。这种情况，应该先解决里部之虚证，然后再解决表部的问题。这就是中医“虚人外感先建其中”的原则。

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。......

《伤寒论-29条》

此足证虚人伤寒当先扶正而不可发汗的原则，对临床的指导意义很大。后人对虚人外感的治法，也有许多发展，如助阳解表，益气解表，滋阴解表，养血解表等等，但对于虚人，即使是使用这些扶正祛邪的方剂，也应以谨慎为是。

《伤寒论讲解-50条》

系统学习中医的意义就是能够全面的看待人体，避免出现因医误病的情况。全面看待人体需要收集足够多的外在表现，也就是“四诊合参”。否则，如果漏掉一些关键症状，必然导致辨证结论的片面，进而导致治疗的失败。中医不应轻率给出方药。因为方药一出，就代表开始对人体的状态进行调整。如果前期辩证不明，就容易错误的选择方药，给病人带来伤害。《伤寒论》中说“观今之医，不念思求经旨...相对斯须，便处方药”，说的就是这种情况。

前人云：有是症则有是病。对病人所反映出来的症状要不厌其多，资料越多越有利于辨证。因此，可以说诊察是辨证论治的起点。

《中医临证程序与临床辨证思维方法-诊察》

观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处方药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣

《伤寒论-序》

光明教材中的《概论》、《内经》侧重于基础理论的论述。《本草》、《方剂》是以证为起点，介绍一证或者多证共存时，相关的表现和典型方药，属于战术知识。《伤寒》、《金匮》不但在局部诊治方面非常经典，而且对病证的轻重进退和治疗次序介绍的比较详细，所以对理解中医治疗战略帮助极大。《温病条辨》则是在热、湿、阴虚等方面对伤寒、金匮进行补充。内、外、妇、儿等专业课是以病种为索引，讲解某病可能为哪些证引发，以及相关的辨别与治疗经验。《口诀》课程是以上内容的浓缩，尽量简洁以方便学习者背诵记忆。实际临床中，各种证型组合颇多，且随着治疗进程随时变化，应该活用教材内容，随证治之。

中医提倡积精全神、培养正气，不生病，或者将疾病消灭于萌芽状态。不提倡平时不注重养生，等五脏虚实重症已成再进行治疗。但真遇到重症病人，中医也不应束手无策。治疗此类病人，推荐参考《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》一书。重症病人的病证，其病位深、程度重、病性复杂、变化快，新手很难处理。作者李可老中医被称为中医ICU，具有丰富的重症治疗经验。他从实践的角度，验证了依据中医基本理论治疗重症的有效性，所依理论内容包括依证不依病、治局部考虑整体、扶正祛邪、病证轻重转化、精神为本等等方面。李老对中医诊治方法的应用已达极高水准，此方面可以为师！因该书侧重重症实战，其所用名词及内在思路，皆需在掌握中医基础知识后才能真正读懂，所以应定位为学完教材后的实战辅导书。重症用药偏性较大、剂量也大，如果没有系统学过教材，没有经验，可能用错而引发事故，切忌！！