导学023 指标失衡之证，自我调节能力与病证的关系

导学023 指标失衡之证，自我调节能力与病证的关系

内容来源：李文强 《中医概念入门》gmzyjc.com/read/rm/summary.html

2、指标失衡-证

2.1、证的概念

人体的脏腑经络、皮肉脉筋骨、头项胸腹肩背腰、四肢关节等全身各部位，都需要阴阳气血等要素来维持其环境平衡，也都有可能出现各自的失衡。比如肝可以有精的虚实、神的虚实、元气的虚实、天气的虚实、地气的虚实等等，肺、心、脾、肾也是如此，皮、肉、筋、骨也是如此。这类要素的失衡就是中医的证。

证的基本类型如下表：

精

神

元气

气

血

津液

形

正虚

精不足

神不足

阳虚

气虚

血虚

津液虚

肉槁、骨陷

邪实

精浊

七情太过

阳亢

六淫太过、

气郁、气滞、气逆...

血瘀、血热、血寒...

痰饮

宿食、瘿、瘤、

积、聚（癥瘕）...

血、脉、营、气、精、神，此五藏之所藏也。

《灵枢-本神》

帝曰：人有精气、津液、四肢、九窍、五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。

《素问-调经论》

癥瘕之病，即积聚之别名。

《景岳全书•妇人规》

下图表示人体某部位的常见的正虚邪实关系。

辨证论治就是要分辨出哪些部位分别有哪种失衡？程度如何？即辨别病位、病性和程度，进而进行对证治疗。

从指标角度看，几大指标可以单个失衡也可以组合失衡。阳虚就是单指阳气这指标不足的失衡。痰热就是两个指标痰与热过量的失衡。比如伤寒论的小陷胸汤证，是胃脘（又叫心下）部位的痰热互结，属于在一个部位上有两个指标（痰、热）失衡。

从部位角度看，也可以有多个部位同时失衡。比如大青龙汤证，是内热外寒，属于内有热、外有寒两个部位的组合失衡。小青龙汤则是外寒内饮，也是两个部位的失衡，分别是外有寒和内有饮。

小结胸病，属痰热互结，法当清热开结涤痰，用小陷胸汤治疗。本方由黄连、半夏、栝蒌实组成。黄连苦寒，苦降下，寒胜热，为清泄心下热结最得力的药物；半夏辛温滑利，开结气，化痰蠲饮；栝蒌实甘寒滑利，有润便化痰之功，配黄连以清热，协半夏以蠲饮。三药合用，痰热各自分消，则无结滞之患。

《伤寒论讲解-138条》

寒邪闭表而不能入里，阳气内郁而不能外泄，从而形成表寒内热之证。此时用麻黄汤则无清里之效，用白虎汤则证未见烦渴引饮，尤其是寒邪在表，则易冰伏其邪。故治用大青龙汤，峻汗以解表闭，清里以除烦躁，为表里两解之法。

《伤寒论讲解-38条》

小青龙汤主之：证为外寒内饮，故用小青龙汤外散风寒，内消水饮，以达到表里两治的目的。

《伤寒论讲解-40条》

人体有很多部位，每个部位又有多种性质的失衡。各种部位、证型进行组合是非常复杂的。

人体每个部位都有其特定的功能。当该部位出现失衡后，其功能就会出现异常。比如肌表部位功能包括护卫身体、出汗排邪等。当肌表要素失衡后，就可能出现怕冷，怕热，出汗异常，身体疼痛等问题。再如胃的功能是消化食物，其环境失衡后，可能出现呕吐、吃不下饭、喜冷饮或喜热饮等问题。可见不同部位的失衡会有其特殊表现，在以后的学习中要能仔细捕捉这类表现。比如大青龙汤证的特异表现为“不汗出而烦躁”;小陷胸汤证为“心下部位按之痛，脉浮滑”。小青龙汤证则为“遇寒而咳，咳吐白痰、舌苔水滑、脉弦”等等。

辨桂枝证重在汗出；辨麻黄证重在无汗；辨大青龙证重在不汗出而烦躁，如此则临证方有所本。

《伤寒论讲解-38条》

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

《伤寒论讲解-138条》

小青龙汤……寒饮射肺之咳喘，多在寒冷季节发作，常咳吐大量白色泡沫样痰，且落盂成水，或咳嗽吐白色半透明胶粘之冷痰，宛似蛋清。寒饮郁遏阳气，若见面色青暗或黧黑，则谓之“水色”：寒饮阻滞营卫气血，若致面部出现块块色斑，则谓之“水斑”；水饮上泛，若致使面部庞浮或眼睑轻肿，则谓之“水气”。水气、水斑、水色，以及舌苔水滑、脉弦等，皆为辨寒饮内盛之依据。

《伤寒论讲解-40条》

因人体不同部位是互相协作来维持体内环境的，所以证之间经常互有因果关系。比如有人先有情绪过度的神病，导致神对气的调控失常而产生气郁、气逆的证。而气为血之帅，气的失常进而可以导致血瘀等证。也有因外伤或者妇女生产等原因导致先有血瘀。瘀血可以影响气的运行，出现气郁、气滞。瘀血也可能影响神，产生狂躁、抑郁的情况。还有人是先受外感风寒，产生经络的气病，然后影响水、血的传输，形成痰饮、瘀血等等。证之间的互相影响需要仔细分析，尽量找到影响最大的证和最根源的证进行解决。

教材《概论》的辨证章节，只是列出了一些常见的情况，比如肝只列出了肝气郁结、肝火上炎、肝火上亢、肝风内动、 肝胆湿热、寒滞肝脉等几种情况，这些应只是肝失衡的常见情况，并非全部，其它部位也是类似。

2.2、阴证与阳证

不同部位的功能不同，所以重要程度也不同。同样的失衡，发生在重要部位就很严重，发生在不重要部位就影响不大。

人体以五脏最为重要。若五脏功能正常，则人体正气充足，抗邪有力。五脏失衡，则精、神受损，产生气、血、津液的一些关键环节受到破坏，使人体产生正气的能力下降，无力抗邪。

若失衡部位只在形体或六腑，五脏正常，则有足够正气抵抗外邪，大多表现为正邪相争剧烈的整体实证，内经称之为“阳道实”。此时人体机能多呈现为亢奋状态，所以叫阳证。

若失衡部位在五脏，则正气不足，虽邪气较多却无力相抗，成为整体虚证，内经称之为“阴道虚”。此时身体机能多呈现为低沉状态，所以叫阴证。

阳证与阴证的核心划分标准就是正气的充足程度。阴证为根本受伤导致正气不足，无力抗邪，所以较阳证更严重。

岐伯曰：阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。

《素问-太阴阳明论》

以国家为例，通俗的理解阴证、阳证。当发生战争时，阴证就是首都等重要城市受到攻击，非常危险。阳证就是国家边境受到攻击，未波及首都等重要城市。阳证转阴证就是敌人由边境进攻到首都。阴证转阳证就是反击将敌人由首都赶到边境。简单的说，就是阴证近死，阳证近生。

《中医药学概论》的辨证章节，有阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证之说；内经讲“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。这些地方提到的阴阳就是指阴证、阳证。即人体生病时，总体上是处于五脏健康、气血充足、抗邪有力、拒邪于表或腑的状态，还是五脏虚弱、气血不足、抗邪无力、邪气内侵的状态。其次才是一些局部部位的阴阳失衡情况。阴证之人面色晦暗、脉象沉细而微弱无力，阳证之人面有光泽、脉象浮大而有力。阴阳不分，举手便错！

阴证、阳证是人体生病时，宏观上的正邪状态。在微观局部部位，则各处都可以有自身的寒热虚实的失衡情况。可以将局部的正邪相争理解为战术层面，整体的正邪相争理解为战略层面。

比如，一个人的肺部正气不虚，但有痰饮，所以是肺部邪实的情况。肺脏为五脏之一。肺部痰饮影响了肺部的功能，使其呼吸功能变弱，进而不能给全身提供充足的气，使全身都处于虚弱状态。这种情况，从整体角度看，属于整体正气不足的阴证，但是从肺部看，属于肺部正邪相争的局部实证（肺属五脏，脏气不虚的情况下，大多会排邪到腑，但也有排不出的特殊情况）。

再如，一个人的肌表部位气不足，为肌表气虚的证。肌表、形体、六腑都是以五脏为根。如果该人五脏无病，只要加强五脏的气血输出，同时再注意经络通道的通畅，则肌表气虚的情况可以很快解决。所以虽然肌表、形体、六腑都可以有虚证，但是真正的虚证是指五脏虚。只要五脏不虚，其它部位的虚证比较容易解决。

纯阴证和纯阳证是两种极端情况。纯阴证多发于老弱之人，五脏衰弱，正气非常不足。纯阳证多发于身体强壮的年轻人，五脏健康，正气充足。大多数人的状态处在两者之间，各脏腑经络功能有一定下降，但是还不算特别衰弱。所以辨阴阳，多是辨偏阴证、偏阳证，少见绝对的阴证、阳证。一般以病位主要在阳经、腑器、形体为偏阳证，病位主要在阴经、脏器、骨髓为偏阴证。

八纲辨证，首辨阴阳。其目的是确立病人体内正、邪的大格局，以决定治疗的大方向。偏阴证之人，以调理五脏，培养正气为主，祛邪为辅。偏阳证之人，以祛邪为主，养正为辅。阴证之人在治疗好转过程中，随着正气的恢复，通常会驱邪外出，从而经历一个正邪对抗表现激烈的阳证阶段。

光确立治疗大方向，还不足以进行具体的治疗。阴证、阳证各有更细的病位、病性划分，需要进一步明确后才能选择合适的治法，这是以后的内容。

3、自我调节能力与病证的关系

当内环境出现各类失衡的时候，人体会进行自我调节。这种调节能力是在神的主导下，由各种要素共同配合而形成的。越健康的人，调节能力越强。如果对人的健康水平进行打分的话，精、神、阴、阳、气、血皆充足的人为标准健康人，其调节平衡的能力定义为满分100分。老弱之人的平衡能力则为50分或更低。

前述人体有三大病机：阴阳失衡、升降出入失常、正邪相争。因满分之人调节能力强。遇到阴阳失衡则自我调节阴阳，遇到升降出入失常则自我调节升降出入，遇到正邪相争则自主强正祛邪。所以，其很少生病，或者说大部分病已经被其自己治愈了。

正气是形成这种调节能力的要素的合称。正气足则调节能力强。正气虚则调节能力弱。正气足并不是指某单个要素充足， 而是指精、神、能量、天气、地气等要素都充足，且配合协调。因各要素都有其独特功能，都是不可缺的，所以任何一个要素不足，都会造成正气虚。

如果有邪气干扰，要视干扰的力度大小。

如果干扰力度超过100分，比如严寒、火灾、剧毒、古代的刀兵、现代的枪弹等因素。这种破坏的力度太大，所有人遇到都会生病或者死亡。

如果干扰力度为50-100之间，则平衡能力100分的人不会生病，而50分的人就会发病。解决这种疾病，最根本的做法当然是提升正气，只要正气的力量大于邪气，人体自己就可以治愈疾病，不再需要做其它事情。但是对于老弱之人，短时间将其正气提高到满分是不现实的，就需要双管齐下，一方面帮助其适度提高正气水平，另一方帮助其减轻邪气的干扰力量，即扶正祛邪。最终实现正胜邪，而治愈疾病。

有些所谓的难治疾病，中医有时健一下脾胃就好了，或者调理一下肝肾就好了。看起来这种调节似乎与疾病无关。其实这是中医准确找到了该人产生正气诸多环节中的薄弱之处，进行加强后，人体的正气就快速提升了。正气提升，自我调节能力加强到可以战胜邪气的程度，疾病就自然好了。这种情况，并不是中医直接治愈了某种疾病，而是帮助提升了人体的自愈力，间接治愈了疾病。

以糖尿病为例，一般说长期血糖高就是糖尿病，而血糖高这个现象并不能代表中医理解的正邪状态。同样是糖尿病人，有人正虚邪实程度较轻，就容易治愈，程度较重，就难以治愈。严谨的中医即便治好过一些糖尿病人，也不会说一定能治愈全部糖尿病人，因为每个病人情况不同，任何病人到了正虚邪实非常严重的阶段都很难治疗。内经讲，病至五脏，半死半生。伤寒论中也有很多难治证或者死证，大多与三阴五脏有关。所以中医并不是包治百病，五脏藏精藏神，如果受损严重，恢复就很困难。

精是各类正气要素的基础，所以五脏藏精是否充足是健康水平的重要标志。五脏藏精充足时，人会觉得精力旺盛，有很多愿望想要实现，此时神容易放纵，做耗散精气的事情。比如大量饮酒，喝酒像喝饮料一样，这叫“以酒为浆”；晚上不睡觉，白天不起床，阴阳颠倒成为常态，这类事情叫“以妄为常”；喝醉之后肆行房事，这叫“醉以入房”；这类行为快速消耗了五脏之精，这叫“以欲竭其精，以耗散其真”。

人保养精，应该像端着装满水的水杯一样，小心翼翼，不要洒落。年轻人的五脏精气充满，应该保持这种充盈的状态，不要随意消耗，这叫“持满”。而不知持满，花费心思追求各种刺激，让自己开心，这叫“不时御神，务快其心”。最终，因不注重养精与神，贪图一时的快乐，违反正常的生活规律，而使精、髓快速消耗，不到五十岁，人就衰老了。

今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。

《素问-上古天真论》

精充足、神端正，人才可能有强大的正气。生病的本质就是人体某些方面的失衡已经超出了自身正气调节能力，难以自我恢复，所以需要医药的帮助。内经《移精变气论》说，古人治病只需要用祝由的方式帮助精转化为气，使正气提升就可以治好了，后来治病为什么必须内服汤药调理脏腑、外用针砭疏通经络，甚至即使如此也不一定能治好呢？这是因为古人作息符合自然规律、心神的欲望少，所以脏腑正气充足，病邪不能深入，稍加调理既可以治愈。后人反之，则正气虚弱，病邪很容易进入五脏、骨髓等重要部位，所以小病变重、重病则死。

黄帝问曰：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而己。今世治病，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈，何也？

岐伯对曰：往古人居禽兽之间，动作以避寒，阴居以避暑，内无眷慕之累，外无伸宦之形，此恬淡之世，邪不能深入也。故毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已。

当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜。贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死。故祝由不能已也。

《素问-移精变气论篇》

医药的作用是帮助精、神调节身体的失衡，有其能力限度。相对精、神而言，其作用是局部、临时、辅助性的，而精、神是持续、全面的管理人的健康平衡。如果精已极少或者神的管理能力极弱，单靠医药是不行的。所以养精、养神显得极其重要。所谓“精神不进...病不可愈"、“得神者生，失神者死”。

“精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，营卫不可复收。“

“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”（《素问•汤液醪醴论》)。《明医杂著》也指出：“必须病人受命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无他用。”治疗不但要准确辨证，选用适当的治疗手段，而且要健全志意，控制情绪和行为，自我调节精神活动，才能有利于疾病的痊愈。

《黄帝内经讲解-血气精神的重要作用》

是故用针者，察观病人之态，以知精、神、魂、魄之存亡，得失之意，五者以伤，针不可以治之也。

《灵枢-本神》

总结，本节内容主要想说明任何病证都要从正、邪两个角度考虑。邪的角度是考虑造成失衡的邪气有哪些？正的角度是考虑正气为何未能自我调节？扶正与祛邪贯彻了中医治疗的始终。其中，正气角度比较复杂。因产生正气涉及的环节较多，要从功能开始分析，一路沿着形体、气血、经络、六腑、五脏的路径，直到精神为止。这个过程比较繁琐。不同的病人出问题的位置不同，需要个性化调节。很多医疗从业者不具备这种知识储备，容易形成见病治病的思维。某些病在正气不虚的时候，是可以有定式成法可以遵循的。如果兼有正气虚，若还是套用成法，祛邪而进一步伤正，会虚上加虚、加重病情。这就是犯了“只见病，不见人”、”只见邪实，不见正虚“的错误。

吴又可虽然注意到了正气和邪气的关系，但是他在一定程度上过份地强调邪气，因而在某些议论中也就不自觉地违反中医学辨证论治的原则。...这种只见病不见人的论点与中医学辨证论治理论体系毫无共同之处，应该说是错误的。

《温病条辨讲解-总论-第一章-第一节》

但病至五脏俱伤，脾肾元气将亡境地，绝不可见病治病。若先认定“结核”二字，妄投清骨散、秦艽鳖甲之类，必致重伤脾阳，速其致亡。

《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-肺结核临证得失录》