男性参保人员门诊统筹报销出现“妇科千金片”、“妇炎康软胶囊”等药，内蒙古一地通报

5月24日，据内蒙古晨报，连日来，兴安盟医保系统扎实开展2024年全盟职工门诊统筹基金安全“百日攻坚”专项行动，从严从快处置一批违规问题，有效排查了门诊统筹基金安全运行风险。近日，兴安盟医疗保障局通报了职工门诊统筹定点药店、定点门诊第二批医保违规情况。

4月24日至5月14日，全盟医保系统现场检查定点医药机构42家，发现问题42家，中止职工门诊统筹服务协议14家，解除医保服务协议1家，解除职工门诊统筹服务协议2家。截至目前，累计现场检查定点医药机构98家，发现问题98家，中止职工门诊统筹服务协议55家，解除医保服务协议2家，解除职工门诊统筹服务协议2家。兴安盟医保局对涉及机构进行通报，要求被通报的定点医药机构按要求认真整改，向当地医疗保障局递交书面整改报告。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年全盟职工门诊统筹基金安全“百日攻坚”专项行动的主要任务是规范定点医药机构医保服务行为，引导参保群众科学合理就医购药；严厉打击突破底线的重大案件和串换药品、诱导参保人员虚假就医购药等欺诈骗保违法行为；彻查曝光一批违法违规典型，实现“依法查处一案、警示震慑一片”的治理效果。

兴安盟医疗保障局关于对职工门诊统筹定点药店、定点门诊第二批医保违规情况的通报

职工门诊统筹基金安全“百日攻坚”专项行动开展以来，全盟医保系统紧紧围绕行动任务扎实开展工作，从严从快从重处置一批违规问题，有效排查了门诊统筹基金安全运行风险。4月24日至5月14日，现场检查定点医药机构42家，发现问题42家，中止职工门诊统筹服务协议14家，解除医保服务协议1家，解除职工门诊统筹服务协议2家。有关情况如下：

一、存在的主要问题

定点药店

1.未及时接入全盟医保定点医药机构视频监管平台。

2.不配合医保部门工作。

3.药师不在岗。

4.超医保支付限定用药，如“丁苯酞软胶囊”限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天；“安宫牛黄丸”限清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者；“百令片”限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者。

5.部分中药饮片单方不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

6.超量开药，常见病处方不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量；慢性病长期处方不超过4周用量；高血压、糖尿病患者不超过12周用量。

7.超出处方量售药，实际售药量超出定点医疗机构处方量。

8.无处方销售处方药。

9.处方开具时间滞后于医保系统销售时间。

10.男性参保人员门诊统筹报销妇科用药，如“妇科千金片”、“妇炎康软胶囊”等。

11.小儿用药纳入门诊统筹报销，如“小儿氨酚黄那敏”、“小儿柴桂退热颗粒”、“小儿豉翘清热颗粒”等。

12.医保“进、销、存”数据与实际不符。

定点门诊

1.超医保支付限定用药。

2.门诊诊疗病历不规范。

二、处理结果

按照《兴安盟医疗保障定点零售药店服务协议》第六十三条第四款、第六款、第八款、第六十六条第四款和《兴安盟医疗保障定点门诊服务协议》第五十九条第七款、第八款之约定，处理结果如下：

阿尔山市

1.对6家药店中止职工门诊统筹定点零售药店服务协议3个月，追回违规基金：

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司阿尔山市瑞生堂分店；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司阿尔山市康达分店；

兴安盟医药连锁经营有限公司阿尔山市康源分店；

兴安盟滋民堂医药连锁有限公司康鑫源大药房；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司阿尔山市圣康分店；

阿尔山市新康药店有限公司。

2.对1家定点门诊中止职工门诊统筹定点门诊服务协议1个月，追回违规基金：

阿尔山市薛金苹西医内科诊所；

3.对4家定点药店要求限期整改，追回违规基金：

阿尔山市逍遥堂药业有限公司分公司；

阿尔山市民乐大药房有限公司；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司阿尔山市福康分店；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司阿尔山市伊尔施分公司；

扎赉特旗

1.对5家药店中止职工普通门诊统筹定点零售药店服务3个月，追回违规基金：

兴安盟永财医药连锁有限公司第二十九分店；

兴安盟仁康医药连锁有限公司扎赉特旗国成分店；

扎赉特旗仁心医药有限公司；

扎赉特旗永泰大药房有限公司；

扎赉特旗正瑞医药有限公司；

2.对21家定点零售药店约谈主要负责人，追回违规基金：

扎赉特旗鑫福堂大药房有限公司；

扎赉特旗善元堂大药房有限公司；

扎赉特旗元吉医药有限公司；

扎赉特旗圣德大药房有限公司；

扎赉特旗九康医药有限公司；

扎赉特旗诚德医药有限公司；

扎赉特旗兴一安大药房有限公司；

扎赉特旗好药师天天康医药有限公司；

兴安盟仁康医药连锁扎赉特旗徐氏分店；

扎赉特旗国泰大药房有限公司；

扎赉特旗鑫齐康药店有限公司；

扎赉特旗松鹤堂大药房有限公司；

扎赉特旗鑫鹤堂大药房有限公司；

通辽泽强大药房连锁有限责任公司扎旗华城店；

兴安盟永财连锁医药博康药店；

扎赉特旗景安医药有限公司；

扎赉特旗成信大药房有限公司；

扎赉特旗德尔康医药有限公司；

兴安盟仁康医药连锁扎赉特旗鑫兴红分店；

扎赉特旗康正医药有限公司；

扎赉特旗众康医药有限公司；

突泉县

对2家药店中止职工普通门诊统筹定点零售药店服务3个月，追回违规基金：

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司突泉县胡记九分店；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司突泉县原新新分店；

科右中旗

1.解除1家医保定点零售药店服务协议：

科尔沁右翼中旗盛明康大药房有限公司；

2.对2家定点药店解除职工普通门诊统筹定点零售药店服务协议，追回违规基金：

科尔沁右翼中旗安康大药房有限公司；

兴安盟仁康医药连锁经营有限公司科尔沁右翼中旗惠康分店。

兴安盟医疗保障局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

举报电话：0482-8266091