一家社区卫生服务中心，6.8万份健康档案

北京南二环与南三环之间，一个不大的四层小楼里，坐落着全国第一家社区卫生服务中心：方庄社区卫生服务中心。

常与孩子和老人打交道，让这里的护士变得温柔而感性。她们承担着辖区7.8万居民的基本医疗和基本公共卫生服务职能，近三年年均门诊量42.7万人次。

从这里，可以窥见社区医疗的一隅：患者档案记录更加精细，科普愈加成熟。最真实的或欣喜或悲伤的故事，每天在这里发生。

海面有多宽，全科有多大

方庄社区卫生服务中心的历史，可能比在这里一些护士的年龄都要大。它建立于1992年，在首都医科大学带领下向全科医学转轨，1999年成为全国第一家社区卫生服务中心。

护士长劳雪婷大学毕业在三甲医院工作了10年后，选择来到社区卫生服务中心。

在她看来，担任社区护士远比以前在科室难得多。这里，内科比重最大，被称为全科，主要诊治常见的慢性病。“我们面临的人群是不一样的。之前只面临单一病种，很少了解其他科室的知识，但是来到社区，我们会面临复杂的患者，一位患者可能同时患有糖尿病、高血压、心脏病。”

伤口造口专科护士降依然把这形容为：“海面有多宽，全科就有多大。”

这些慢性病，又以老年人为主。他们行动不便，对于健康知识的了解较少。为了解决这些问题，2010年起，方庄社区卫生服务中心作为北京市“家庭医生”签约服务的首批试点积极探索服务模式的改革与创新，2016年，形成了“智慧家医模式”——护士与医生绑定，组成家庭医生团队，为患者提供有温度的、连续、个性化的医疗护理服务。

现在方庄社区卫生服务中心共有40个家医签约服务团队。每个团队服务1200至1300位患者，他们要为患者建立健康档案，定期回访。

在健康档案里，患者的年龄与病史只是最基础的信息，家里有没有养小动物、和谁一起生活、吸烟戒烟的年限、一天喝多少酒、喝的是白酒还是红酒，都要问得一清二楚。这样的档案，方庄社区卫生服务中心已经建立了6.8万份。

“人的生活方式会对健康有影响，了解得越具体我们越能提出精准的建议。”劳雪婷说。

2018年“智慧家医模式”被北京市全市推广。这种方式，能把科普与预防做到最前面——护士从档案很容易能发现居民的不良生活习惯，比如嗜盐，就能告诉他调味料和熟食里都含盐，做饭时就要少摄入盐分。

在社区，科普是护士们非常重要的工作内容。今年第二届北京“天使杯”青年护士健康教育大赛，方庄社区卫生服务中心把老年平衡训练搬上舞台，获得了优秀奖。这也来源于中心老年专科护士赵灿录的科普视频。

因为专门负责研究老年病，赵灿见过太多因为摔倒去世的老人。“老人摔倒后，不管做不做手术，都要经历一段卧床时期，容易引发坠积性肺炎、伤口感染、压疮这些并发症，如果没有及时干预，就会有生命危险。”

“大家可能以为在家照顾失能老人就是翻身、喂饭、喝水，但实际上有很多专业的照护知识需要我们在居家访视的过程中教会家属。”护理部主任张莹说。

有时候家属只是要求医护上门更换尿管或抽血，但护士可能会检查出更多的问题。有一个86岁的老奶奶，因为长期卧床，骶尾部皮肤压破了，一开始家属不重视，等到医护人员介入时，压疮已经比碗口大一点了，呈紫色溃烂状。

伤口造口专科护士降依然记得，这个患者，她们跟进了三个月，除了上门跟进护理，也调动了社区的资源，请志愿者帮老人买菜，给老人翻身、擦身体。经过持续整体护理加伤口护理，老人的压疮成功愈合了。

为了把患者照顾好，方庄社区卫生服务中心副主任王丽要求医护们家医回访每月不低于200人，在慢病管理系统里，系统通过抓取居民档案里所有数据，进行红、黄、蓝分级，蓝色是健康人，黄色是有高危因素的人群，红色是数据超出正常值的患者。护士们每天要给标记为红色的患者打电话，进行追访记录。

因为长期的回访，很多患者与医生和护士建立了深厚的感情。今年前4个月，家医团队就接到50余封感谢信和表扬件。

“如果再来一次，我会去看他”

护士降依然在2006年从协和护理学院毕业来到了这里。她因为身体原因做过手术，对职业生涯也曾怀疑、迷茫过，选择社区也许是现实最好的选择。

她想起老师说过的一句话，“不是只有在医院才是护士，在社区和家庭当中，你一样可以发挥护士的能力，改变患者家庭的现状，无论你做什么工作，在哪个岗位上，一定要有对护理专业的热爱和向往。”

令她没有想到的是，这个选择，在几年后“治愈”了自己。

刚来的时候，降依然在卫生服务中心下辖的芳古园社区服务站工作了几年。她和一个身患癌症的80多岁老爷爷成了忘年交，因为两人都患过同一种病。

老爷爷说话比较费劲，但是每次去服务站打针，都愿意跟她多唠几句。降依然还记得他的话：“小降你虽然年轻，但是你一定要坚强，你的工作和专业都很好，能帮助很多人，你服务我们老年人，这是一个积福报的工作。”

后来老爷爷的肺纤维化比较严重，在一场感冒后去世了。他的爱人拿着一个箱子来到服务站，交给降依然，里面有他画的画，写的字，还有两个人吃的同一款药，他叮嘱家人要留给这个小姑娘。

老奶奶没有降依然想象中的忧伤，她深知爱人的身体已经被病痛折磨了很多年，离开也是一种解脱。她反过来安慰降依然，“你不用难过，他走的时候挺坦然的，还一直惦记着你。”

抱着爷爷留给自己的东西，降依然哭惨了，即使在很多年后想起，依旧会流泪。“我当时知道他身体不好了，本来打算见最后一面，但跟一个熟悉的人说再见是非常难的，我出诊路过他家，犹豫了，没去看他。这是我后悔一辈子的事。”

这样的分离，卫生中心的每个护士都经历过。护士王利华还记得她经常上门照护的老奶奶，她的病已经到晚期了，有一次就诊，奶奶跟她说：“小王，我下周可能要去养老院了，以后你不用来了。”

“奶奶，您就好好的，我下周还来看您。”在离开奶奶家的那一瞬间，王利华感觉跟平时离开的感觉不一样。那周末，奶奶就去世了。

跟患者一家走得近了，降依然觉得自己就是他们家的一分子。“我们有时候虽然是出于本职的医疗帮助，但是不走心是不可能的，他要离开的时候，我们心里会有不好的预感。”

社区工作多年，护士们习惯了面对死亡。日常照护过程中，也在教会老人和家属做好迎接生命终末期的准备，怎样减轻老人痛苦，让老人有尊严的离世。虽然降依然依旧会有所惧怕，但她已经坦然将死亡当作人生中一个必须经历的事件来面对。“如果再给我一次机会，我一定会和那位爷爷认真告别。”