评论|怕亏损而不愿收“复杂病人”，这不是医保的初衷

宁可改革的进度慢一些，也不能让患者普遍付出代价，更不应让原本更需精心诊疗的复杂病人，反而因部分细节设计不合理而成为牺牲者

“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”据报道，近来多省市改革按疾病诊断相关分组付费后，医疗费用增长得到明显控制，但新情况接踵而至：部分医疗机构不愿收复杂病人了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。

患者病情不管简单还是复杂，都应该得到合适的诊疗。参保者没病时缴费，患小病时小用，患大病时大用，才能最大限度地发挥医保共济保障的作用。并且，病情越复杂和危重，报销的范围和金额就越大，这是基本常识，也是参保者感到安心的最大理由。如果医院拈轻怕重，或明或暗地拒收复杂病人，与医保制度的初衷相背离，最终受害的是重病患者。

另一方面，对于这种现象，医院似乎也有苦衷，医保支付方式改革导致科室亏损，不仅完全有可能，而且有时还会很常见。因为同一分组里的疾病将得到额度相同的医保付费，但疾病处于同一分组的两名患者，所需诊疗或许大相径庭，科室可从普通患者身上赚取相应利润，但“复杂病人”检查多、用药多，说不定科室真会出现较大的亏损面。为了避免倒贴和尽可能多赚，就会出现科室挑选患者等现象。

此外，医保支付方式改革也势在必行，不能因为出现问题而畏缩不前，导致改革半途而废。过去单纯按项目付费，意味着项目做得越多，收费也越多，尽可能让患者多做检查和多用药，成为医院增收的惯用手段。按疾病诊断相关分组付费则不同，这种付费方式具有费用包干性质，当纳入分组后，医保付费已基本固定，患者的检查和用药越多，医院的利润反而越低。这项改革可以让一些医生从过度诊疗的实施者，转变成过度诊疗的反对者，对于治理过度诊疗有釜底抽薪之效。

可以看出，多方的观点都可以理解，也值得倾听，说明医保支付方式改革的大方面是正确的，但细节设计可以继续完善。比如当疾病处于同一分组的两名患者，若需要得到的诊疗相差过于悬殊，说明分组存在不合理之处，尤其是当患者出现多种合并症时，类似的不确定变化将使情况变得更加复杂，对此要有科学合理的应变手段。

有亏有赚，是按病种付费的常态，医院对此应该有所预见，只要整体上可能获得足够的利润即可。医院不应该在个案上片面地看待盈亏，对单个病人合理的亏损要给予理解，不能存在追求稳赚等想法，甚至以可能亏损为由拒收复杂病人。细节决定成败，当务之急是深入到分组付费的每个细节，进一步优化改革举措，并对医院营收状况展开细致的跟踪和分析，从而不断优化规则。

医改往往牵一发而动全身，且正面效应与负面效应如影随形。好医生用药必须先考虑药品的毒副作用，再考虑治疗作用。好医改也要先防范副作用，再考虑正面效果。由此看来，医保支付方式改革要秉持循序渐进的思路，成熟一项推进一项，尚未成熟之处不妨放慢脚步，宁可改革的进度慢一些，也不能让患者普遍付出代价，更不应让原本更需精心诊疗的复杂病人，反而因部分细节设计不合理而成为牺牲者。

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