“减肥神药”能报销吗？国家医保局：用于减肥不报销，要守好大家的“救命钱”

4月16日，国家医保局在微信公众号发文，就“司美格鲁肽”是否纳入医保与能否医保报销做出解释。

文中提到，司美格鲁肽注射液的确已纳入医保。2023年版国家医保药品目录收载3088种药品，涵盖了全国公立医院90%以上的用药份额，其中属于胰高血糖素样肽-1受体激动剂的降糖药就有7种，这类药以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌实现降低血糖的作用，司美格鲁肽注射液就是其中一员。

2021年4月，司美格鲁肽注射液在我国获批，其适应症为“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相关疾病风险”。同年，该药通过谈判纳入国家医保目录，价格不到美国的十分之一。

有关统计数据显示，仅2024年1-2月，司美格鲁肽在全国医保报销就超过了70万人次，叠加谈判和医保报销双重因素，患者用药负担大大减轻。

肥胖的概念。图/视觉中国

不过，纳入医保不代表能医保报销。2020年国家医保局出台的《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确规定，有8类药物不能医保报销，主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等“改善生活状态”的药品就是其中一类。

对此，国家医保局指出，不仅我国，其他一些国家也有类似的规定，之所以这么做，就是为了守好用好大家的“救命钱”。职工医保基金主要由用人单位和职工个人缴费，居民医保基金更是三分之二来自财政补助，一分一厘来之不易，必须用在治病救人的“刀刃”上。

为便于理解，该文进一步解释称，“如果一个药品主要功能是减肥，医保肯定不报；如果既可以治病又可以减肥，用来治病这个适应症医保可能会报销，但减肥这个适应症医保必须不报。”

因此，司美格鲁肽注射液的支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形。减肥不在支付范围以内，医保不能报销。

有些人为获得医保报销后的司美格鲁肽，想着把医保卡交给有糖尿病的亲友，请人帮忙代开，甚至自己用不了卖出去，以此赚上一笔。

对于这种想法，国家医保局称，套取医保基金会受处罚，甚至可能违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，可能涉嫌诈骗罪，即使达不到犯罪程度，将本人的医保卡交由他人冒名使用或者利用自己的医保开出药再转卖的，除了2-5倍的罚款外，还可能会被停止医保联网结算待遇3-12个月。

还有些人通过医保个人账户或者电商平台购买司美格鲁肽用来减肥。上述文章提醒：“是药三分毒”，用药遵医嘱。

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