肥厚型心肌病与阻塞性睡眠呼吸暂停

肥厚型心肌病与阻塞性睡眠呼吸暂停

付灵华 洪葵（南昌大学第二附属医院心血管内科，江西南昌３３０００６）

〔关键词〕肥厚型心肌病；阻塞性睡眠呼吸暂停；心房颤动；心脏性猝死；持续气道正压。

肥厚型心肌病（ＨＣＭ）是一种以左心室室壁增厚为主要表现的心肌病，其中遗传因素是致病原因之一〔１〕。阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）是一种在成年人中相对常见的疾病〔２〕，该疾病以睡眠过程中出现间歇性上气道阻塞、低通气、低氧、高碳酸血症、睡眠异常及自主神经功能紊乱为特征〔３〕。阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）与高血压、心力衰竭、心律失常、卒中等心血管疾病密切相关，并增加患者死亡风险，肥厚型心肌病（ＨＣＭ）和阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）均是引起心脏性猝死（ＳＣＤ）的独立危险因素〔４〕。肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）导致患者临床症状明显、心功能恶化、左心室流出道压力阶差增大，增加心房颤动、ＳＣＤ的发病率。本文对肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的发病率、临床特点、机制及治疗进行论述。

1 HCM合并OSA的发病率

研究对肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者进行多导睡眠图检查发现４４％～４７％的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）〔５，６〕。对肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者进行夜间血氧浓度检查，发现３２％～７１％的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者存在夜间血氧浓度异常〔７，８〕，提示阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）常见于肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者。与正常血氧浓度患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）更常见于年龄更大的患者，正如Ｐｅｄｒ阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）等〔９〕分析８０例症状稳定的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者，发现４０％的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ），在年龄大、体重指数高的患者更易出现阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）。也有研究在报道肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的患者，睡眠效率低、时程短及白天活动受限等症状，并对患者的生命质量（ＱＯＬ）产生负面影响〔１０〕。尽管诊断方法不同，但以上研究数据均表明肥厚型心肌病（ＨＣＭ）常与阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）合并存在，且阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的发病率与年龄、体重指数相关。肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）与纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）心功能分级恶化、临床症状加重显著相关。在Ｅｌｅｉｄ等〔７〕的研究中，与ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级相比，心功能Ⅲ级的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）病人更易出现阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）。一项对２００名肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者进行心-肺运动试验的研究发现，合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者峰氧气消耗量（ｐｋＶＯ２）更低，提示肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）患者运动耐受能力下降〔１１〕。国内也有报道，肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）表现为顽固性胸痛，经无创气道内正压通气治疗症状明显缓解〔１２〕。Ｋｏｎｅｃｎｙ等〔１１〕发现肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的患者，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）后临床症状明显缓解，提示阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）加重肥厚型心肌病（ＨＣＭ）的临床症状。与不合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）相比，合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的患者左心房明显扩大、左心房容积指数更高〔８〕、左心室舒张末期内径〔６〕、左心室流出道压力阶差增大〔１３〕、主动脉显著增宽，并发现呼吸紊乱指数（ＡＨＩ）是唯一影响主动脉直径的相关因素〔９〕。并且左心室舒张末期内径和左心房扩大与阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）严重程度显著相关〔６〕。合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者，心房颤动发生率增高〔９〕，并指出阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）和左心房扩大是心房颤动的独立危险因素。在另一个观察性研究〔８〕中也得到相似的结果，并且显示心房颤动发生率与阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的严重程度相关。而心房颤动又是肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者心血管病死亡的危险因素〔１４〕，合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）增加肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者的死亡风险。虽无直接证据显示合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者，恶性心律失常发生率增加。但有资料显示合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者ＳＣＤ事件６４％发生在午夜〔１５〕，心率更快，且心率快的时间段明显主要集中在晚上１０点～早晨５点〔１６〕，而阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）引起的交感神经激活主要发生在夜间，因而可以推测合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）增加肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者ＳＣＤ发生率，甚至死亡率。3 OSA加重HCM的相关机制交感神经激活被认为是药物难以控制肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）患者症状及左心室流出道梗阻加重的重要原因〔１２，１３〕。阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）引起的缺氧和二氧化碳潴留导致了交感神经的激活和副交感神经活性的降低，进而导致外周血管的收缩、心肌损伤和增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，这些因素都可以促进心律失常的发生和导致临床症状明显〔１７〕。交感神经激活引起的儿茶酚胺升高状态可以加重肥厚型心肌病（ＨＣＭ）病人左心室流出道梗阻和舒张功能障碍，进而减少心输出量、增加左心室舒张末期压力和恶化呼吸困难、头晕等症状〔１８〕。胸痛症状被认为与左心室流出道梗阻相关，阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）增加左心室流出道压力阶差，进而导致顽固性胸痛〔１２〕。合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）患者运动耐力减弱被认为与阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）引起的舒张功能减退、肺动脉高压、左心房扩大相关〔１９〕。胸腔内负压增加也在阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）加重肥厚型心肌病（ＨＣＭ）症状过程中发挥重要作用。阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）患者上气道阻塞，无效吸气增加，引起胸腔内负压增加。胸腔内负压增加可导致左心室后负荷增加，左心室前负荷较小，进而引起左心室每搏输出量减少和左心室流出道梗阻加重；胸腔内负压增加也可以导致左心房扩大，进而增加房颤的发生〔１７〕。4治疗目前对阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的治疗包括改变生活方式、无创气道内正压通气治疗、口腔矫正器及手术治疗，无创气道正压通气治疗是阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的首选治疗方式，其中以持续气道正压（ＣＰＡＰ）最常用〔３〕，这些方式均适用于肥厚型心肌病（ＨＣＭ）合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的患者。Ｂａｎｎｏ等〔５〕对１名合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者进行ＣＰＡＰ治疗后，患者的ＡＨＩ指数明显下降。Ｓｅｎｇｕｐｔａ等〔１３〕对４名合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型梗阻性心肌病（ＨＯＣＭ）患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）治疗，此４名患者均具有室间隔切除术适应证，治疗后４名患者劳累性呼吸困难明显缓解、静息时左心室流出道压力阶差减小，免除室间隔切除术，１名患者左心室肥厚减少，２名患者血压改善。国内有报道对一名表现为顽固性胸痛的合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）的肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者进行呼吸机治疗后，患者症状明显缓解〔１２〕。尽管治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）给肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者带来获益主要来自病例报道，但却强烈提示积极有效的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）能明显改善肥厚型心肌病（ＨＣＭ）患者的临床症状、减少左心室流出道压力阶差，改善血流动力学。