阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识1(草案)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识1(草案)中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS是一种常见病、多发病，也是近年来呼吸系统疾病研究的热点之一，成人患病率高达4％，而60岁以上人群的患病率更是高达20％一40％。其病理生理特征是在睡眠中由于气道塌陷性增加导致上气道部分或全部阻塞、气流受限，引起反复的间歇低氧、二氧化碳潴留、睡眠片断，进而导致神经调节功能失衡、内分泌功能紊乱、血液动力学改变及微循环异常等变化，最终导致多系统器官功能损害，对健康和生命造成极大的危害，严重影响患者的生活质量和寿命，已证实阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS是多种全身疾病的独立危险因素之一，因此积极治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS尤其重要。

持续气道正压(continuouspositive airway pressure。CPAP)通气是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者的标准内科治疗手段之一。早在1981年，Sullivan教授和他的同事发明了持续气道正压CPAP设备并用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS治疗，我国于20世纪90年代初也开始了相关治疗并取得了良好的效果。在临床应用日益广泛的今天，急需规范临床持续气道正压CPAP的使用，提高患者的依从性，以提高疗效，减少不良反应和并发症。为此，中华医学会呼吸分会睡眠学组参考国内外现有指南和临床研究成果¨“，制定本专家共识，供临床工作者参考。

一、持续气道正压CPAP工作原理

无创通气的动力来源一般采用性能良好的涡轮电机，通过电机转动的快速变化实现压力的切换，保持压力恒定及漏气补偿。电机的功率、功效比、电机反应时间及电机瞬间高速切换的能力决定无创呼吸机性能的好坏。持续气流送气可满足患者吸气时对流速的要求，减少呼吸功的消耗，有助于纠正压力偏差及漏气补偿，避免重复吸入CO：。开放式的呼吸回路始终保持与外界大气相通，使得呼出的气体充分排出，并对由于面罩佩带不当、回路开放式接头等造成的漏气通过漏气补偿进行校正。其流量传感器位于面罩内可直接测量面罩内压力，有效保证实际压力和设定压力的一致。流量传感器的高敏感性使无创呼吸机的切换同步性好，患者与呼吸机的协调性高，从而保证了治疗效果。

一般在呼吸机内部有一个微型电脑控制系统，使得呼吸机各个部分协调一致的工作。目前最新的无创呼吸机所采用的电机为直流无刷电机，使呼吸机能根据人体呼吸功能的需要进行精密调整，更符合人体呼吸生理要求。

二、临床应用循证医学证据

国外相关研究已证实持续气道正压CPAP治疗OSA是安全有效有方法，根据证据的级别不同可将疗效分为以下几方面(表1)。表1持续气道正压通气治疗的疗效I类证据(多中心、随机对照研究结果)降低呼吸紊乱指数改善白天嗜睡(主观、客观嗜睡)Ⅱ类证据(随机、小样本、无对照的研究结果)提高患者生活质量改善夜间睡眠质量(增加慢波睡眠)提高认知功能降低昼夜血压降低肺动脉压降低心血管事件的发生率降低交通事故的发生减少夜尿次数降低夜间交感神经兴奋性减少炎性介质的释放降低复律后房颤的复发率改善伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS心力衰竭患者的射血分数

二、适应证和禁忌证旧

1．适应证：(1)中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者(AHI≥15次／h)；(2)轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS(5次／h≤AHI<15次／h)患者但症状明显(如：白天嗜睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；(3)经过其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形(uPPP)手术、口腔矫正器等]后仍存在的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS；(4)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；(5)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者的围手术期治疗。注：无创正压通气治疗的疗效很大程度上取决于患者呼吸状态的稳定性和机器性能(反应的敏感度和反应速度)，不同持续气道正压CPAP之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同(详见附录)，在临床使用过程中应根据持续气道正压CPAP的适应证及患者的实际情况来选择合适的机型，进而达到良好的治疗效果。

2．禁忌证：(1)胸部x线或CT检查发现肺大疱；(2)气胸或纵隔气肿；(3)血压明显降低(血压低于90／60mm Hg，1 mm Hg=0．133 kPa)，或休克时；(4)急性心肌梗死患者中血流动力学指标不稳定者；(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；(7)青光眼。

三、基本操作原则及程序…

强调应由具备睡眠医学知识、经过无创呼吸机使用培训的医师或呼吸机治疗师对患者进行持续气道正压CPAP的治疗操作；使用持续气道正压CPAP治疗OSA过程中需要遵循以下程序：(1)必须经可靠诊断方法确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者。(2)选择良好的环境和监护条件做为持续气道正压CPAP治疗场所。(3)使用前对患者及家属进行教育，使其理解治疗的目的及注意事项，以便其与操作人员密切配合。(4)让患者选择舒适体位。(5)选择符合患者面型的鼻罩(或鼻面罩)、头带及合适的连接器(判断是否需要漏气阀等特殊连接器)，并根据患者面部结构特点、呼吸习惯等选择不同大小和形状的连接设备，并通过试用确定最适合的连接方式。目前常用的有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻枕及口鼻枕等，注意其密封性。鼻面罩的佩戴需要根据患者的面型和鼻部尺寸的大小而定，一般鼻面罩包括大、中、小3种尺码，佩戴前可用专业卡尺测量，也可嘱患者佩戴后视其合适度、舒适性而定，并在不同体位下调整固定头带的松紧度及额垫高度，观察漏气量的大小。鼻面罩的选择应遵循密封性能好、质地柔软、便于佩戴的原则。鼻枕适于对鼻面罩佩戴有心理恐惧或幽闭恐惧症的患者。(6)选择合适类型的呼吸机。(7)将呼吸机与患者连接，摆好体位和调节好头带的松紧度，连接呼吸机管道，指导患者有规律地放松呼吸。(8)采用整夜或分夜的压力滴定来确定合适的治疗压力；开启呼吸机，根据压力滴定设置呼吸机初始化参数，之后逐渐增加辅助通气的压力，使患者逐步适应持续气道正压CPAP的治疗。(9)持续气道正压CPAP使用过程中必须有监测手段评价疗效，一般是通过多导睡眠呼吸监测仪来判断持续气道正压CPAP治疗是否有效。(10)持续气道正压CPAP开始治疗的前几周需要随访确定患者是否能正确使用呼吸机、所设定的压力是否合适、呼吸机的模式是否正确。(11)持续气道正压CPAP治疗后需要长期随访，每年定期检查面罩、加热湿化器、呼吸机的功能以及使用过程中的其他问题。(12)定期对使用持续气道正压CPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者进行疗效评价，观察其白天嗜睡是否改善、夜间有无打鼾等，并根据病情合理调节呼吸机的压力。(13)注意观察治疗并发症和不良反应。(14)建议患者在医院治疗观察2～3d，专门的技术人员进行跟踪监护。

四、持续气道正压CPAP压力滴定

1．基本概念：选择合适的治疗压力是长期有效持续气道正压CPAP治疗的基础。如果治疗压力过低会影响疗效；如果治疗压力过高，可增加患者的不适感及影响睡眠，并可能导致患者放弃治疗。所以在接受长期持续气道正压CPAP治疗前需要确定最适合压力，即在多导睡眠生理记录仪监测下找出能够消除所有睡眠分期及不同睡姿下发生的阻塞事件、鼾声以及恢复正常睡眠结构等的最低治疗压力，这一过程被称为“压力滴定”¨o。

2．压力滴定标准及方法概述：理想的压力滴定标准是满足下列条件的最低有效压：(1)消除睡眠期和各种体位时呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次／h；(2)消除鼾声、气流受限；(3)消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；(4)消除心律失常事件；(5)消除低血氧事件，维持夜间SaO，>90％L9J。压力滴定一般紧接前一天的PSG诊断进行，传统的持续气道正压CPAP滴定通过人工增减气流压力，通过反复调压以准确获取最低的有效治疗压力，此方法虽可靠但繁琐。Auto持续气道正压CPAP进行压力滴定，自动压力滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接Auto持续气道正压CPAP后让患者入睡，第2天根据自动报告确定治疗压力。虽然此方法简单方便，但如果鼻罩或连接管漏气则会显著干扰压力调定结果，因此其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气。对于严重的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者，也可在PSG诊断的当夜进行压力滴定，在确定其呼吸障碍的严重度之后立即进行(称为夜间分段滴定方案)；最好在PSG监测后1～2h内开始持续气道正压CPAP治疗，这也就要求分段方案实施的前提条件是患者有明显睡眠呼吸障碍的临床表现。常规分段治疗采取持续气道正压CPAP模式。另外，分段方案也可是临床应急措施之一，当PSG适时监测显示患者呼吸暂停事件持续时间足够长到引发严重低血氧事件，并可能导致意外事件的发生，监测人员请示上级医师及与患者或其家属充分沟通后，应在后续监测阶段同时进行持续气道正压CPAP治疗，以确保患者安全。若后续治疗时间较短，未能保证获得理想压力，可再在另一晚上行压力滴定。此外，持续气道正压CPAP治疗模式转换为BiPAP模式时，为获得BiPAP理想压力值，也需进行另一夜压力滴定¨““1。

3．手动压力滴定实施：在PSG监测下手动调压，参照AASM指南，压力滴定流程如下：(1)对准备接受持续气道正压CPAP治疗的患者进行充分的戴机前教育，选择尺寸合适的鼻面罩、演示佩戴过程，并让患者尽快适应治疗环境；(2)持续气道正压CPAP[BiPAP的吸气压(IPAP)和(或)呼气压(EPAP)]应当调至消除呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性微觉醒(RERAs)及鼾声等阻塞性呼吸事件为止或为消除上述事件而达到推荐使用的最大压力值；(3)推荐成人使用持续气道正压CPAP最小起始压力为4 cm H20(1 cm H20=0．098 kPa)；BiPAP最小起始IPAP压力为8cln H20，EPAP为4 cm H20；(4)BiPAP的IPAP与EPAP之间的最小差值为4 cm H：O，最大差值不超过10 cm H20；(5)持续气道正压CPAP[BiPAP的IPAP和(或)EPAP]压力值每上升1cm H：O，持续时间不应少于5 min，直至压力调至阻塞性呼吸事件消除为止；(6)分段持续气道正压CPAP或BiPAP压力滴定原则遵循整夜原则，同时需满足下述条件：在至少2h的PSG监测中，AHI≥30次／h；持续气道正压CPAP或BiPAP压力滴定时间>3h；压力滴定结果可完全或几乎消除仰卧位NREM及REM期的呼吸事件，若在后半夜压力滴定中不能满足上述条件中的后2项，需进行第2次整夜压力滴定；(7)如果患者不能耐受持续气道正压CPAP的高压力或患者对持续气道正压CPAP的依从性差，可选择BiPAP；或持续气道正压CPAP压力值已达到15cm H：O，仍不能消除阻塞性呼吸事件，可考虑更换为BIPAP¨…；(8)不论选择持续气道正压CPAP或BiPAP，压力滴定值均可将阻塞性呼吸事件的AHI控制在低值(理想值<5次／h)，同时保持最低SaO：≥90％，并允许存在一定漏气量；』9)理想压力滴定是指在至少15 min的连续睡眠中，选择的压力值可将呼吸紊乱指数(RDI)控制在5次／h以下，其中包括仰卧位的REM期，同时不伴有自发性微觉醒；(10)良好的压力滴定是指选择的压力值在仰卧位REM期，不伴有微觉醒和醒觉反应的情况下，可将RDI控制在10魄／h以下，或在基础RDI<15次／h的情况下，使RDI降低幅度达50％以上¨“；(11)较好的压力滴定是指未将RDI值降至10次／h以下，但RDI在原基础水平上降低幅度达75％(尤其针对重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS患者)或者虽已达到理想或好的压力滴定标准，但选择的压力值未经历仰卧位REM期睡眠。(12)未达到上述标准的压力滴定是一次失败的压力滴定。(13)若初次压力滴定未达到理想和好的标准，可重复进行第2次压力滴定：如果初次是分夜，再次压力滴定需在未满足上述第(11)条标准的情况下进行。4．密切监测和疗效判断：通过密切的综合临床监测判断疗效。发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整是提高患者的依从性、耐受性和疗效的重要因素‘1“。(1)PSG监测应包括：睡眠时间、有效率、睡眠分期、睡眠中微觉醒的发生频率及体位变化情况；睡眠中呼吸系统的变化：呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关性微觉醒事件)的指数(次／h)、胸腹呼吸活动度、胸腹呼吸运动的同步性、上气道阻力、鼾声有元消除，若仍存在，其发生指数；循环系统：心率、心律失常事件、睡前及醒后血压等。(2)呼吸机通气参数：不同体位及睡眠状态下的压力参数、漏气量，若使用BiPAP的s或ST模式还需观察潮气量、呼吸频率、吸气时间等。(3)血氧饱和度：某些情况下如重叠综合征、心力衰竭等还需监测经皮CO：或呼气末CO：的变化情况。(4)REM睡眠期上述第1、2项指标的变化情况及有无行为障碍等。(5)不良反应：呼吸困难加重、不耐受／恐惧、呛咳、摘脱鼻面罩、张口呼吸、胃肠胀气、鼻面罩压迫、固定头带过紧、口咽干燥、排痰障碍及中枢性呼吸暂停等。

(6) 其他：动脉血气分析、胸部x线检查等。