患者家属举报三甲医院违规使用医保基金，安徽省医保局：全面核查

父亲因病去世后，王望逐一核对父亲在芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗期间的纸质发票、明细单和“住院一日清”。

将数据导入统计模型后，王望发现，芜湖市第二人民医院存在超量开具胰岛素、虚构血液透析监测时间、虚构肠内营养灌注次数等15项异常收费，共计10万元左右。

2023年7月，王望向国家医疗保障局举报芜湖市第二人民医院存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规使用医保基金等行为。

12月3日上午，新京报记者致电芜湖市第二人民医院，一位工作人员称，目前芜湖市政府、卫健委组织了专门的调查组，具体情况需要等官方通报。上述工作人员还称，他已经很长时间没在医院看到涉事护士长，“早就调离了”。

当日中午，安徽省医疗保障局在公众号发布通报：我局于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

通报还表示，在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

医院ICU护士长频繁催缴费

2022年3月19日下午，王望的父亲因突发脑出血，被紧急送至芜湖市第二人民医院急诊，随后经历了三次开颅手术。治疗期间，王望的父亲绝大部分时间处于昏迷状态，一直在该院重症医学科治疗。

三次手术花费了将近10万元，父亲在ICU的状况更让王望忐忑，“父亲才54岁、还年轻，还没享儿子福，无论是从尽孝还是从尊重生命来说，都不能放弃”。

王望的姑姑和母亲负责在医院照看父亲。姑姑是一名退休会计，她每次交完费用，会让ICU的护士打一个单子，看看上面的费用结余。

在累积了数十张单子之后，王望的姑姑做了一个Excel表，包括日期、账面总费用、当日总费用、已交费用、自付费用占比，再根据芜湖市医保报销的有关政策大致推算出每天需要自费的比例，也就是除手术外，王望父亲住院开支的自费比例大约在20%-25%左右。

王望记得，从6月中旬起，他们频繁接到医院ICU护士长的催缴费电话。先是通知说医保金额太大了，要先结算。2022年6月9日，王望的姑姑先后结算了2022年3月19日-4月30日和2022年5月1日-5月31日的住院治疗费用，收取“起付线”900元2次。王望的姑姑当场提出质疑，医院收费人员回复“我们医院就是这么规定的”。

随后，又出现早上医院打电话说欠款，家属缴完费后，下午医院又打电话说欠款。王望的姑姑曾多次去当地市民服务中心医保窗口咨询，工作人员表示没遇到过，建议向芜湖二院医保办询问。

王望的父亲本身有尿毒症，在前两个月的治疗中，王望姑姑统计发现，在不需要透析的情况下，在ICU进行维持治疗每天需要交1000元；在需要血液透析/连续性血液净化的情况下，每天需要交2000元。

与此同时，王望在芜湖二院公众号“住院一日清”的每日消费明细中发现，2022年7月5日有血透监测的收费条目，但他的母亲和姑姑当日取送衣物的时候询问主治医师，得到答复说当天没有做透析。

王望还发现，“住院一日清”上显示要插尿管并且留置尿管，但父亲罹患尿毒症多年，早已无尿。这些细节加深了王望和家人的怀疑。

2022年7月12日，王望和家人为父亲办理了转院，并先后复印并封存了全部病历资料，在经过与原件核对一致后，由院方加盖公章。

转院后，因并发症医治无效，王望父亲于2022年10月14日去世。王望告诉新京报记者，在芜湖市第二人民医院重症监护病房住院治疗的117天里，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

家属自建统计模型，举报医院涉嫌违规使用医保基金

王望是一位科研工作者，法学博士，同时有经济学背景。在他的理解里，父亲昏迷后在ICU每天会执行大量相同的项目，可以利用统计软件来分析每个项目的变化趋势。

他开始根据单据核查住院费用。他将纸质发票、明细单和“住院一日清”上的信息扫描成电子版，再一一输入Excel表格中，对每项治疗项目按照日期排序，再通过R语言软件绘制出这些治疗项目的变化趋势。定位到上升快、波动大等异常的时段和治疗项目后，他再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量。

他发现医院有不少异常的收费项。比如《费用明细清单》上显示血透监测的总时间是697.5小时，而连续性血液净化时间则为433小时，血透监测时间是连续性血液净化时间的1.6倍。血透检测收费40元每次或每小时，连续性血液净化80元每小时，这一项涉及费用10580元。

其次，《费用明细清单》上显示父亲住院期间接受运动疗法231次，共11088元。换言之，平均每天接受2次运动疗法，即便是2022年3月19日手术后、4月6日以及4月7日围手术期，也显示接受了运动疗法。而这段时间，患者处于危重状态，属于康复禁忌。

王望提到，康复医学科7月1日会诊认为，当时阶段“血凝常规异常，出血风险较大，存在康复禁忌，建议积极纠正并复查血凝常规，再与我科联系”。而在《病程记录》、《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《护理记录》上也未提及任何康复项目。

王望还发现，芜湖市第二人民医院涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用8支价格昂贵的抗生素多黏菌素E甲磺酸钠，经查该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，属于全自费药品。但在出院结算单上显示该项目按照医保结算，共15984 元。

2023年7月3日，王望基于统计模型分析发现的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员涉嫌虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等涉嫌严重违法违规骗取、使用医疗保障基金的行为，至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。

9月25日，芜湖市医疗保障基金监管事务中心向王望发送的《芜湖市医疗保障局基金监管线索处理结果告知书》显示，今年8月，安徽省和芜湖市医保部门对前述问题完成调查。处理结果为“医保部门追回186914.7元医保基金，并处违约金56074.41元”，同时要求“芜湖市第二人民医院退还举报人31287.29 元患者自付费用。”

“违法违规使用医保基金现象依然普遍存在”

据12月3日安徽省医疗保障局通报，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。

2021年1月，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，其中对定点医药机构的骗取医保基金、违法违规行为，做出了明确规定。

“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目”骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

“违反诊疗规范过度诊疗……重复收费、串换药品”等行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。

中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明告诉新京报记者，此次违规使用医保基金带来的影响非常恶劣，一方面让患者对芜湖二院ICU收费粗放、医保支付混乱产生疑问。另一方面也让群众对涉事医院的医德、医保专业性心生怀疑。

出现这种现象更深层次的原因，仲崇明坦言，ICU和药店分别是医改的两头，他解释，在ICU 里每一个病人都可视为特病单议，医保事实上并非按照DRG/DIP收付费，而接近于按项目收付费。医保部门在面对ICU各种复杂问题进行监管时，“它的刀锋是偏钝的。”在这样的情况下，若医保部门能够在患者进行咨询时及时发现问题，而非把患者及其家属推回医院医保办，就会避免产生违规行为。

仲崇明提到，如果有关部门针对这个线索，将监管做实做细，能够倒查一部分医院的ICU医保结算，也是坚决坚持医疗反腐的应有之义。另外，如果现有的DRG、DIP医保支付方式乃至医保基金监管，确实对ICU有所影响，那么医保部门也应大兴调查研究之风，会同卫健部门，对ICU的支付管理、基金监管、患者利益保护，做出更为明确有效的规定。

7月15日，国家医疗保障局在官方网站上公布了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读。其中提到，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。

随着监管力度的不断加大，各地医疗机构违规使用医保基金受到处罚，其中不乏三甲医院。

2022年4月，遵义市医保局在基本医疗保险年度考核中发现遵义医科大学附属医院重症监护室在收取“呼吸机辅助呼吸”费用时，多收“持续吸氧”费用，涉及违规使用医保基金69450元。

今年5月6日，天津市医保局发布《关于对天津中医药大学第一附属医院医保违法违规行为行政处理决定的公示》，通报称该医院存在串换诊疗项目、重复收取药品和耗材费用、过度检车等，要求退回医疗保险金，并处罚款2029299.02元。而在5月5日，天津市纪委监委通报，天津中医药大学第一附属医院原党委书记范玉强涉嫌严重违纪违法，目前正接受纪律审查和监察调查。

提及如何规避再次出现此类现象，仲崇明坦言，最重要的是落实好现行制度，没有规矩不成方圆，一边消灭有问题的地方，一边完善工作监管体系，形成此消彼长，问题变少，工作水平增强。其次，不管是医师法、医疗保障法，还是医保基金监督管理条例等，目前我们国家还没有专门保护患者利益的法律，未来可以由立法部门协同多个部门共同推进，支持市场主体、相关部门分别用好手上权利与权力，扛起法律责任、行为道义。

9月22日，国家医保局召开的例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

顾荣还提到，将加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。