血常规如何鉴别肺炎支原体、流感、细菌感染？

最近流感高发，跟之前的肺炎支原体合流，不少孩子们都因为呼吸道感染而倒下了。各大医院的都是排队等号的家长，有的患儿高烧2天了，妈妈领的号却还是1200号。现在，各地还有不少的中小学发出了紧急停课通知。

我之前跟大家科普过，流行病学研究显示如今已经到了支原体肺炎“大年”。到了冬天之后，呼吸道合胞病毒、流感病毒也很活跃。这么多种病原体集体出动，就容易导致我们分不清自己患上的是哪一种呼吸道感染疾病。不少家长看着孩子高烧不退、咳嗽不止，吃了药之后也没有明显好转，所以急着给孩子做血常规，然后就发给我一张血常规的单子，让我看看是什么细菌还是病毒感染，怎么治疗！

传统教科书/网上搜索的资料是怎么说的？

白细胞计数或中性粒细胞百分比升高，那就是细菌性感染；

白细胞计数降低或淋巴百分比增高，那就是病毒感染；

而很多家长们也清楚白细胞计数跟炎症的关系比较大。但其实白细胞计数是有明显的生理性波动。只做血常规也不能很好区分细菌感染与病毒感染。

还有一些单位可以做抗原检测，但是有些肺炎支原体患者感觉都要把肺都给咳出来了。查血之后，结果显示为阴性反应。但这是因为抗体还来不及升高，才查出了假阴性的结果。还有另外一种情况是，患者查完血后提示为假阳性，其实是几个月前感染支原体留下来的痕迹。

所以想要从血常规中鉴别肺炎支原体、流感、细菌感染？既要专业的医学知识，也需要多年的临床经验。在这里不是让大家自己在家诊断，不去医院看医生，该看的时候还是要去。但是，以下的内容可以作为参考的标准。

打个比方，我们现在碰见了三名需要查血的儿童。

他们的症状都有类似的部分，比如咳嗽、发热、食欲不振、精神差、浑身酸痛无力等等，而且家长对症下药之后还没有明显好转。做完血常规及CRP检测之后，结果都显示正常！

那现在该怎么办呢？这就需要临床经验上场了。

比如第一位患儿，咳嗽得尤为严重，喉部充血及扁桃体 II 度肿大。那么医生此时就会优先考虑完善肺炎支原体IgM 检测。结果为阳性，胸片也提示为支气管肺炎的话，那么通过孩子病史、各种辅助检查之后，可以考虑为支原体感染引起的支气管肺炎。

这一点早就被咱们的专家总结在了国家卫健委发布的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南里面了。由于在感染初期或程度较轻的时候，血常规 和 CRP 检测临床的诊断价值不高，所以医生是需要根据综合情况进行筛查、判断的。

再看看第二位患儿呢。

这名患儿同样是双侧扁桃体1度肿大、全身酸痛无力、食欲不振、精神差，高烧到40度，自行服药后也无明显好转，结果查完血常规及 CRP 之后，发现孩子的白细胞总数和 CRP 又是正常的！

有经验的医生就会再仔细看看，观察孩子的淋巴细胞计数和占比是不是轻微降低，单核细胞计数和占比是不是轻度升高。如果符合以上两点的话，医生就会优先考虑做一下末梢血抗原检测。结果提示流感病毒抗原弱阳性，那么此时就可以考虑为病毒性感染，需要服用奥司他韦了。

有一个“流感血常规 123 标准”：1高2低3正常，指的是中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例、淋巴细胞数降低，白细胞总数和中性粒细胞数以及血小板数却是正常的。但这个规律就跟教科书一样，在临床工作中也仅仅是作为参考的。

最后，就是细菌性感染。它的血常规报告相对来说，是比较典型的。像第三位患儿，看起来跟前两个孩子一模一样，发烧导致整个人无精打采。但孩子的白细胞总数显著增加，尤其是中性粒细胞总数和占比升高，CRP 升高明显，淋巴细胞比例降低。而且也符合红细胞计数正常，血小板计数正常或仅轻度升高的表现的话，医生就会优先考虑细菌性感染的可能。那就是优先要吃抗生素了。

说了这么多，做完血常规、后续完善哪些项目辅助判断等等都是医生的工作。有没有哪些工作是我们可以完成的呢？还真有！

第一，明确好检查时间。

一些家长特别心急，一看到孩子发烧了就立马要去查血。但一般来说，患儿出现发热等症状的24小时后，血常规检查才能反映出来。所以家长们再焦急，也最好等到12小时以后再给孩子查血。

第二，给医生提供有效的信息。

这里的信息包括了孩子的年龄、生病的具体表现等等。比如，孩子在4岁之前，白细胞比例中以淋巴细胞为主。而到了6岁之后，就是以中性粒细胞比例为主了。所以在血常规报告单里同样的白细胞计数，对于新生儿来说可能是正常的，对于大孩子来说则可能提示细菌炎症。我们要把这些有效的信息及时提供给医生，这样他才能发挥自己的临床经验，准确判断。