基层建立“综合防控网络” 打造慢病管理“主战场”

11月16日，四川省医学会第十二次全科医学学术会议召开。成都市成华区青龙社区卫生服务中心全科医生付敏以《依托心血管代谢病特色专科建设推行“综合防控网络”健康管理模式》为题，在会上作交流发言。

该中心的慢性病防控为何能够全省“出圈”？青龙社区卫生服务中心给出的答案是：围绕“以治病为中心”向“健康管理为中心”转变，利用“家庭医生微网格”+健康网底，在线下建设“心血管代谢病一体化门诊”及相应专科，坚持预防为主，加强医防融合，构建基层心血管代谢病慢性病综合防控网络，为慢病患者提供“防、治、管”一体的健康服务，不断增加人民群众获得感和幸福感。

家庭医生进网入格 基层慢病管理水平提起来

“高血压有那么严重吗？我只是头晕而已。”前段时间，居民郑大爷来青龙社区卫生服务中心问诊，说自己这几天头晕，却自认为病因是“上火”，而不是“高血压”，可当全科医生为他量了血压后，他吓了一跳：“190多！”医生无奈地说：“大爷，你再不降压，很可能出大问题！”

“一个简单的高血压，却往往因患者的‘不上心’，差点酿成大病，若是患者同时合并多重心血管代谢病，患重大疾病的风险则更高。”青龙社区卫生服务中心副主任陈芳芳说，面对类似案例，基层医生对慢病患者的随访和跟踪就显得无比重要，而提升基层慢病管理水平是实现这一想法的基础。

据了解，青龙社区卫生服务中心近年来聚焦打造慢病管理新模式，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，积极发挥基层医疗机构作为市民卫生健康服务大平台的基层网底作用，探索实施“家庭医生+微网格员+互联网慢病管理”融合机制，把网格触角延伸到每一户居民，引导居民主动参与慢病管理。通过合理、有效的管理和治疗措施，减少或延缓并发症的发生，降低慢性病发病率和患者早死率，提高生活质量。

当基层慢病管理水平上升时，像郑大爷这样的“危险患者”也就越来越少。目前，利用长期在工作当中积累的“微网格+健康网底”，该中心已构建起三级健康网格，即以社区公卫委员会为一级网络，以小区为二级网络、楼栋为三级网络，由患者、社区网格员、物业、热心居民等组成的健康管理服务志愿者团队的基层管理培训已经在开展之中，依托该中心的心血管代谢病特色专科建设，将随访与门诊相结合，患者一次门诊解决两个问题，在提高患者管理率的同时，提高了基层医务人员的工作效率。

慢病全流程管理 综合防控网络建起来

在社区治病，患者和居民最大的烦恼是，社区和医院诊疗水平不一样。但在青龙社区卫生服务中心推行的“综合防控网络”健康管理模式中，利用信息共建共享机制，该模式将为心血管代谢病慢病患者提供标准化、同质化的防治服务，这就给不少社区居民吃了定心丸。

此外，依托社区健康服务体系，该模式对全人群进行健康教育和健康风险评估、对慢性病高危人群进行疾病筛查和健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行疾病管理，通过诊前情况收集、诊中优化方案、诊后持续跟踪等全流程方式，将宣传与健康教育、信息登记与管理、健康风险评估、人群分类健康管理等措施贯穿患者管理全流程，切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。

“通过与医联体上级医院共建互联网慢病管理系统，实现与我区基公卫BS系统的互联互通。”陈芳芳介绍，依托医联体建设及科技赋能，中心目前已构建防治能力现代化的整合型慢性病防控网络，比如已经与华西医院心脏内科共建慢病互联网平台，专家可以通过慢病数据监测，及时联系社区医生，给出专业的指导和建议。真正实现信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，形成比较完善的全民慢性病防控服务体系、制度体系和治理体系，实现慢性病治理能力现代化。

服务全人群全周期 一体化门诊用起来

“这个中心从改造开始，每次路过这里都要多看两眼，眼看着马上就要正式投入运营了，我们相当期待。”家住新山社区的居民谢女士表示。据悉，谢女士口中提到的新中心，是正在进行优质基层医疗卫生服务提档升级的青龙社区卫生服务中心，目前已进入营运筹备阶段，预计今年年底正式投入运营。

值得关注的是，升级打造后，该中心不仅环境更加整洁舒适，医疗服务软硬件也有明显提升，将开设一体化慢病管理中心，含全科医疗科、心血管代谢病科，为服务全人群全周期提供健康性支持环境。

“我们将持续以心血管疾病慢病为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。”陈芳芳强调，在未来，该中心的“综合防控网络”健康管理模式将提供全人群全生命周期慢性病防治管服务，提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，并积极开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。

慢病重在预防。在该模式下，近年来青龙社区卫生服务中心各项服务数量和质量均有显著提升，以高血压管理为例，2016年至2022年，中心在管人群增长了321%、高血压病人规范管理率、血压达标率等重点指标全面达标，大幅提高了疾病筛查的效率，降低了重点人群不良预后的可能性。

接下来，成华区青龙社区卫生服务中心将在成华区卫生健康局指导下，以心血管代谢病特色专科建设为依托，持续推行“综合防控网络”健康管理模式，把健康政策融入全局、健康服务贯穿全程、健康福祉惠及全民，着力构建全人群、全生命周期、全流程的慢病健康管理新模式。