医疗反腐背景下，万亿规模的医疗相关领域年度检查今日开始

全国医药领域反腐败正快速向多个细分领域推进。随着多地多名医保局长被带走调查，医保领域这一医疗反腐的“深水区”正在被触及。最新消息显示，就在此档口，今年度国家医保基金飞行检查已经开始。

据央视新闻消息，2023年国家医保基金飞行检查今天在贵州毕节市正式启动。按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，自今年8月起，四部门将联合组织开展覆盖全国31个省和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

飞行检查主要针对三个方面内容。

一、对定点医疗机构。包括医保内控管理情况、财务管理情况、药耗集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域。

二、对零售药店。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

三、检查医保经办机构内控管理。包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

稍早前的8月2日，《经济日报》刊发了整版报道《守住医保基金安全底线》提到，医保经办机构作为基金安全的“守门人”，其日常审核结算是维护医保基金安全的重要一环……在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面。

一是负责医保基金日常审核结算。日均结算量约为1800万人次，最高日均结算量约为3476万人次，这些基金的审核结算都由医保经办机构负责。2022年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达42.59亿人次。

二是加强日常检查。2022年全国医保经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超95%。

三是加强对两定机构的管理。2022年共处理两定机构33.52万家，医保处理方式主要包括约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等。

四是追回资金。2022年追回定点医疗机构费用136.98亿元、定点零售药店费用1.68亿元，促进了医疗服务行为规范和医保基金支出合理规范。

例如，北京市致力于推进全链条医保经办基金管理体系建设，通过不断探索，实现了智能审核规则置入医院信息系统在医生工作站提示、人工抽单审核向智能审核转变和大数据精准定位问题追回基金损失。2018年至今，北京市拒付或追回定点医疗机构不合理支出9226家次，合计4.42亿元，处理违规定点医药机构203家次，监督效能逐步提升，基金安全保障有力。

上述《经济日报》的报道介绍，为织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出了一系列具体举措。下一步，应通过“四个加强”进一步落实经办机构审核检查职责。

第一，加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。

第二，加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。

第三，加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。

第四，加强内部管控，强化经办机构自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。

那么飞行检查是一种怎样的检查机制？在医保基金监管中取得哪些积极成效？

公开资料显示，国家医保局2019年开始探索建立飞行检查机制，在有关部门配合下，4年来累计查出涉嫌违法违规资金43.5亿元。2022年组织了24个飞行检查组，完成了对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。发现普遍存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；39家存在过度诊疗、过度检查、超量开药等问题。

为进一步规范飞行检查工作，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于今年5月1日起施行，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。

在飞行检查制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前作出应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑作用，又倒逼被检查机构做好日常内部管理。二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。三是突出检查的专业化程度。飞行检查组成员来自多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化检查，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

在飞行检查组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检查地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的人员以医保部门为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。

在飞行检查启动条件方面，主要有四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点以及着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。

近日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2023年全国飞检行动。国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。此次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复三大领域，时间范围为2021年、2022年医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。与去年相比，今年的检查对象更具体，包括定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。