问心堂《温病条辨》原病篇（上，白话文）

问心堂《温病条辨》原病篇

汪瑟庵先生参订　受业侄嘉会校字吴　瑭鞠通氏著　朱武曹先生点评征以园先生同参　男　廷莲同校

一、《六元正纪大论》说：辰戌之年，按运气学说的推算，气候必异常温暖，人们往往容易发生疫病和温病。卯酉之年，按运气学说的推算，从春分到立夏阶段阳热更盛，各种危急病证大流行，人们往往暴病而死，而该年从小雪到小寒时期，虽在冬令，气候反而温暖，人们易患温病。寅申之年，从大寒到惊蛰阶段气候也会反常地温暖，容易引起温病的流行。丑未之年，从春分到立夏阶段，因为火热之气极盛，气候较热，容易导致温疠的大流行，不分地区都可以发生。子午之年，从秋分到立冬阶段，易发生温病。巳亥之年，从小雪到小寒阶段，容易导致温病、疫病的发生。以上是论述运气的内容，溯源温病发生的原因。每年温热之气的产生有迟早、盛衰等不同。这是由于司天、在泉、主气、客气相互配合变化而造成的。只要仔细认真地参考《素问》以及各种注本就可以明白这些道理，这里就不多作叙述了。

按：吴又可认为温病不同于伤寒，前者多于后者，很有道理。但他关于“把温病的发生归结于某个季节出现了不属于该季节的气候”的论述，却未免给人有顾此失彼的感觉。在气候正常，风调雨顺，人民安居乐业的年代，虽然遇到温热之气应当较盛的时令，其发病也是轻微的。在饥荒、战乱的时期之后，虽然在运气上温热之气应当轻微的时令，其发病也很猖獗，这是合乎温病发生和流行规律的，没有什么可奇怪的。

二、《阴阳应象大论》上说：情绪大喜大怒，或者不注意气候的变化，过冷或过热，都会产生疾病，甚至危及生命。所以阴盛极必化阳，阳盛极必化阴。所以说：冬季感受了寒邪，春天必然会发生温病。

以上几节都是论述气运所引起的疾病，从这一节以下则专门讲人体发生温病的原因。

详细地考证宋元以来诸名家的著作，都没有提及温病与伤寒的区别。如庞安常的《伤寒卒病论》、朱肱的《伤寒活人书》、韩祗和的《伤寒微旨论》、王实的《证治》、刘守真的《伤寒医鉴》和《伤寒直格》、张子和的《伤寒心镜》等书，不是用治疗伤寒的方法来治疗温病，就是将温、暑病误认为是伤寒。但又怀疑不能使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表的方药，于是就另外设制了防风通圣散、双解通圣散、九味羌活汤等方剂，甚至有的在辛温药中加上苦寒药来治疗。这些在王安道的《医经溯洄集》中都有着最详尽的论述，就不再多说了。前人论述温病最详尽的，莫过于张景岳、吴又可、喻嘉言三人。现在医生所遵循的，以这三个人的学术观点为主。在这里可以稍微分析一下：张、喻二人都着眼于本文中“冬伤于寒”的“寒”字，而对原文前面的“故曰”和“重阴必阳，重阳必阴”一句并没有真正地领悟。张氏对温病治疗的论述和处方都与伤寒混淆在了一起，认为温病即伤寒，沿袭了前人的言论，并没有自己的实际心得，所以不值得一谈。喻氏的论述，虽然对温病的内容有一定的分析，但在中篇还是掺杂了伤寒少阴证和厥阴证的相关内容，设立的治疗温病的方剂也不外乎辛温发表、辛热温里等，实际上危害更严重。

像张景岳、喻嘉言这样潜心钻研、造诣很深的名家尚且不免有失误的时候，又怎么能怪后人无从选择，因误治而伤人啊！做学问是多么难啊！吴又可能够认识到伤寒与温病不同，他对所见到的病证不采用辛温、辛热、甘温等方法，然而他却并不明白病邪伏内、伏气致病的道理，认为那种感受风邪立即发病为伤寒、伏藏等到春天才发为温病的说法是错误的，于是武断地认为温病的病因并非感受风寒邪气。他不知道自己的这种误解是没有弄清楚伏气致病的机理，反而指责《内经》中的言论是错误的。我推想以上三位医家的偏颇之处，各有自己的原因：张景岳因为《内经》中将外感寒邪化热的情况也称为热病，自己又不能正确辨别伤寒与温病的差异，所以混淆引用《内经》中的经文，将谈论伤寒的文句，用来论证温热疾病，这就把温病也当做伤寒了；喻嘉言对春温的论述较多，他在初春之际所见到的病证多属感受寒邪，因此他误认为温病的本质就是伤寒；吴又可生活于明末崇祯年间灾荒战乱的岁月，温疫常见，所以不同意《内经》中有关“冬伤于寒，春必病温”的论述。他们都是各执己见，却不能融会贯通。我认为温病中的伏气致病，如春温、冬咳、温疟之类，在《内经》中已经有明确论述了。

当然伏气致病不是唯一的原因，如同前面《六元正纪大论》中论述的每年的气运情况也会诱发。这两种原因是最常见的，还有非其时而有其气的原因，或者如吴又可所说的戾气等原因，这些情况偶尔也存在，但仅是变证。这就只有靠医生善于明察其致病的常和变而采取正确的救治方法了。

三、《金匮真言论》说：精气充足是身体保持健康的根本，所以善于保持精气充足的人，到春天就不会发生温病。

《易经》中说：当道路上出现了霜时，河水结为坚冰的严冬也就即将来临了。圣人总是告诫人们要对各种事情及早地做好准备，对微小的事情也必须要谨慎对待。《礼记》中说：做事情要想成功，一定要预先做好准备工作。《内经》中说：高明的医生不仅可以治疗已经发生的病，更需要消灭疾病的诱发因素，这就好像圣人不是治理已经发生的动乱，而是治理可能引发动乱的原因一样。对这一节的内容，可以参看《礼记·月令篇》，还可以与上一条“冬伤于寒”的文句互相参照。冬季感受寒邪，春季会发生温病，但是如果善于保养精气完全可以避免疾病的发生。所以《素问》首篇《上古天真论》就说明了男女精气生成、亢盛、衰竭的过程规律；次篇紧接《四气调神大论》，告诉人们春天养“生”为夏季的“长”创造条件；夏天养“长”为秋季的“收”创造条件；秋天养“收”为冬季的“藏”创造条件；冬天养“藏”为春季的“生”创造条件。精气充足的人任何疾病都可扺御，又岂是只有温病不容易罹患！《金匮要略》中认为五脏功能正常，人体就安和健康。奈何喻嘉言不明白这个道理，在论述温病的发生时，把冬季伤于寒邪作了一大篇文章，把不能保藏精气又作了一大篇文章，把冬季伤于寒邪而又不能保藏精气再作了一大篇文章。将这三个方面割裂开来，勉强地用《伤寒论》的原文来验证自己的观点，未免有考虑过多反而刻板的弊端。“不藏精”三字须灵活看待，不是专指房事过度而言，而是一切可以耗伤人体精气的行为。例如冬季的天气应该寒冷，但是由于阳气不能潜藏，像春天一样发泄出来，使气候反而变暖，甚至桃、李提前开花也可以算作是“不藏精”。

四、《热论篇》说：凡是感受寒邪而造成的温病，在夏至以前的春季发生的称为温病，在夏至以后的夏季发生的称为暑病。暑病因里热蒸迫而应当有汗出，不要使用止汗法。温病，是暑病的先兆。夏至之前是春季的季候，气候温和，阳气发越，阴精不足以与阳气抗衡，所以造成温病。夏至之后是夏季的季候，气候由温和逐渐变得炎热，热气盛就会使湿气上升，热与湿相互结合形成暑气，此时所患的就是暑病。文中的“勿”字是禁止的意思。禁止对暑病使用止汗之法，即是治暑病的一个法则。

五、《刺志论》说：机体强壮而身体恶寒，是伤于寒邪；机体虚弱而身体发热，是伤于暑邪。这是寒邪与暑邪致病的辨证要点。《内经》中已经分析辨别得明明白白，怎奈何世人都以治疗寒邪的方法来治疗温病和暑病呢？

六、《生气通天论》说：夏令暑邪致病，多见汗出，病在阳分则烦躁气喘，喝喝有声，病在阴分往往静卧，谵语多言。

因其火性迅急易造成人体毛孔疏松，所以病后使人自汗。火性与五脏中的心脏属性相同，暑邪兼有火邪的特性，所以火热邪气容易侵犯心，表现为心中烦乱（烦字是由火和页组成的，就是指心气不能安宁，面部像被火烧一样）。烦躁气喘，喝喝有声的意思是，火热之气克制肺金，肺气受抑则喘，同时由于郁遏胸中的清阳之气，所以喉中喝喝有声。有的病邪不能外达而藏于心，则表现为静默状态，但心主言语功能，暑邪在心中，虽然神态安静，却往往谵语多言。

七、《论疾诊尺篇》说：前臂内侧自肘至腕部的皮肤部分发热较甚，脉象又洪大而数疾者，是温病的表现。脉象盛大而滑者，为邪盛正不虚之象，可以驱邪外出。

本节以下，是论述温病的诊察方法。

《内经》之中对温病的辨察如此分明，为什么世人却都把温病认为是伤寒，而且用治疗伤寒的足三阴经温法来治疗温病！张景岳编著的《类经》一书，把《内经》的原文割裂开来，再打乱拼凑而成。并没有能够深入地阐述这个道理。前臂内侧自肘至腕部的皮肤发热较甚，是火气灼烁阴精的缘故；脉象洪大而数疾，是阴精被火气煎灼至要沸腾了一样的表现；脉象洪大而滑，是邪气有向外透达的趋势。

八、《热病篇》说：热病到了第三天，而寸口脉象平静，人迎脉象数疾而躁，可以在治疗热病的阳经五十九个穴位中选择适当的穴位进行针刺，以泻阳分热邪，使邪随汗出，同时还要配合充实阴分的穴位，以补充阴液的不足。如果身体热甚，而阴阳各部的脉象都比较平静，不能使用针刺法。如果属于可用针刺治疗的，应抓紧针刺，刺后没有汗出的则可以采取其他泄热治法。所谓不能针刺的，是因此时邪盛正虚，往往是死亡的危险征象。热病到了第七八天，如果动则气喘而有弦脉之象的，要迅速浅刺手大指少商穴以泄热治疗，使汗自出而病邪得解。热病到了第七八天，如果脉象微弱，患者小便有血，口中干燥，病情极为危重，一天半就会死去，如果脉为代脉，一天就可能死亡。患热病如果已经出汗，但脉象仍然数疾，伴有气喘，且再度发热者，不可再刺肌肤，如果呼吸喘促得非常厉害的，可以导致死亡。热病到了第七八天，如果脉象不数疾而躁，或者虽有躁象但不散大、数疾，在随后的三天中应该有汗出，如果没有汗出，则病情危重，第四天可能死亡。如果一直未曾出汗，不能用针刺强行发汗。如果热病患者痛觉消失，耳聋，四肢乏力活动不便，口中干燥，阳热亢盛，阴液大虚，这是邪热已经深入骨髓，多难以治愈甚至死亡。如果热病患者已经有汗出而脉象仍然躁疾洪大，这是阴液极虚的脉象表现，为死亡的征象；如果有汗出而脉象转为平静的，预后较好，可以存活。如果热病患者脉象躁疾盛大而没有汗出者，是阳热盛极的表现，预后极差（阳热盛极的情况，虽说预后也极差，但和前述阴阳脉俱静而身热的情况还有差别，此证还可以用大剂养阴药来迅速地补救阴液，还有存活的可能。因为已经有汗出而阳脉仍然躁疾盛大，这是邪盛正衰，但正气尚能和邪气抗争，如果能使体内留存有一分正气，就有一分生存的可能，关键在于掌握正确的方法。而如果发展到阴阳脉俱静，提示邪气已经深入到下焦阴分的地步，则正气已经极度衰竭，无力与病邪抗争，只能听凭病邪的发展，患者怎能不死呢）。如果热病患者的脉象盛大而躁疾，汗出以后脉象转为平静，预后较好。热病而不能用针刺治疗的有下列九种情况：一是汗不出，颧面红赤而干呕者，预后极差；二是泄泻而腹部严重胀满者，预后极差；三是视物不清，久热不退者，预后极差；四是老人或婴儿，身热而腹部胀满者，预后极差；五是大汗出，伴有呕吐，便血者，预后极差；六是舌根部糜烂，身热不退者，预后极差；七是咳嗽，衄血，没有汗出，或者虽然有汗但足部无汗者，预后极差；八是热从髓出者，预后极差；九是发热而出现痉厥，角弓反张、手足抽搐、牙关紧闭、咬牙啮齿者，预后极差。凡是出现上述九种情况的，都不能用针刺疗法。足太阳膀胱经循行于颧部，如果颧部发红，这是热病的表现，如果又见有厥阴的脉证出现，往往会在三天内死亡。足少阳胆经循行于颊前，如果颊部发红，这是热病的表现，如果又见有少阴的脉证，往往在三天内死亡。