倪海厦-《伤寒论》第5集 辨太阳病脉证并治法上篇（十八-二六）

　　头面的皮肤上是胃气分布最多的地方，所以我们用药气去打开来，让它发散开来。这个时候，你用汤剂，比用粉剂啊丸剂来的要好。
　　当然呢你如果说配合用针灸，我们过去介绍过针灸。你这边在下针，药房里面在煮药，扎完针一灸他就可以吃药，那回家第二天就可以很开心啦，这个是对你岳母了啊。那如果说遇到你的敌人，你给他多赚一点钱嘛，你葛根开少一点，或者你开别的药柴胡汤，这是医德。第十七这个条辨，主要就是针对利用桂枝汤加一味药，针对某一个部分的症状，能够去除它。所以，桂枝汤作基础方，你利用桂枝到头部到脚部到肩膀到什么地方都可以。看你的需要。所以，基础方有了以后，经方就是这样子，基础方有了，你再去增加一些东西上去。比如说，我随便举个例子，比如说我们脸上有痘子，青春痘很多，这个发痘斑，桂枝汤可以到脸上去啊，对不对？这个痘子跟葛根没有关系啊，这个是去风痺，葛根可以去脓。中医来说的话，这个脓一定有湿，跟有热。那你不能只去热不去湿。那我们为什么不赞成用抗生素呢，抗生素是炎，今天就算抗生素可以把发炎治好，好不好？把细菌杀掉，可是你只是把炎杀掉，并没有把环境改变掉，湿没有改变掉。比如说，我们现在这伤口化脓了，你吃药的时候，你只能把炎症去掉，就算你把炎症去掉，那个湿、津液还在那边啊。津液还在那边，环境还在那边，所以它会再犯。这个观念就好像，你花钱呢盖了一个全世界最漂亮的游泳池在你家里面，你跟邻居家小孩子说“你们不要来哦，这是死人的”。小孩子才不管你这些，也跳墙进来照样游对不对？西医呢一来就开枪把小孩子打死掉，这是不是过度地对抗。中医呢，不是，中医说，这个不好吧，把小孩子杀掉不好，人家父母亲来告你，报复你，第二代第三代，对不对？中医把水放掉。你这个游泳池再漂亮，没有水，人家来的原因并不是漂亮，而是有水在那边。所以你环境一改变，从此发炎的现象就去掉了。所以我们中医治疗炎症的时候，除了去热以外，我们也要祛湿，中药很多祛湿的药，合并在一起就可以把炎症去掉。那你说去热，黄芩黄连啊；祛湿的，知母白术都是祛湿的。中药里面你当然可以看《本草》、《神农本草经》里面有很多祛湿的药，还有药性你也可以看到。比如说你到药房里面去，中药行里面药粉在那边，药粉过一下都干掉了，硬块块的，本来你知母拿到，或者白术拿到就是粉，打开来结果你盖子没有栓紧，过两天一看，哇，硬邦邦的一块，那个药就是用来祛湿。它空气里面吸收湿以后就整个硬起来。祛湿的药都有这个性。我只是举个例给你听。重点是，我刚刚讲过。


## 十八：“太阳病”，下之后，其气上冲者，可与“桂枝汤”，用前法；若不上冲者，不可与之。


　　第十八条呢，“太阳病”，下之后，其气上冲者，可与 “桂枝汤”，用前法；若不上冲者，不可与之。这个什么意思？这里面有个，经方有个大原则在里面：有表症及里症时，应先解表再攻里。
　　经方的因为经方的药比较峻，比较强，张仲景的意思是要速效，当场就让他好，很快让他好，并且越快让他痊愈对人的帮助会越大。所以一定有些大原则要记住。当病人呢有表症的时候，表症就是伤风感冒，脉是浮的，不管他是太阳中风伤寒，whatever，病人有表症的时候同时他又里症，什么叫里症？比如说有便秘。他同时有便秘，同时又有中风，太阳中风，伤寒，大原则就是应该先解表再攻里，这是原则。也就是说你先去把汗发掉，再去攻里，下。
　　但是原则归原则啊，有原则就有例外。你如果说这个病人已经一个礼拜没有大便了，你还要先发表，再攻里，已经一个礼拜没有大便了。你表药和攻里的药要开在一起，我常常这样子啊。一看他我摸了脉，我就知道，问你一下。知道他是麻黄汤症或者小青龙大青龙、桂枝汤症，无所谓，问他你大便好不好？大便不好。怎么个不好？问清楚。然后再下，开处方。如果只是一天两天没关系，我先给他吃，我一般是给他两包药，一个是桂枝汤，一个是，桂枝汤吃完再吃这个，一次解掉。因为人家难得来一趟嘛。我们可以先开好处方，然后告诉他你吃完这个怎么样再吃这个（另一个），就一次可以解决。这是一个大原则。
　　有的医生呢，不知道，太阳症呢，结果病人还有表症在，结果呢他攻它，一攻下以后，有没有得到逆症就在这里。得到逆症了以后，不该攻下你攻下，因为病人有表症，这个时候怎么处理，后面有处理的方式。第十八条就是，攻下以后呢，结果气往上冲，感觉气还是往回流，代表表症还在那边，你还是可以继续用桂枝汤。代表说，攻下了，虽然你的动作是错了，但是呢并没有把病情变坏，还是可以使用桂枝汤。有气上冲的。
　　原因是什么？诸位这样子想，你的人体呢我们把想成圆形，肠胃里有食物在这边，本来我们应该要发表，结果你攻下，一攻下以后，力量是往下走，因为你攻下了。结果皮表上的邪呢会内陷下来。可是呢因为你攻下并不是很强，内陷下来我们再把它推出去，邪还是在表症上，一推出去的时候，病人就会感觉气往上冲。气还在往上冲的时候，代表说你攻下并没有坏病，并没有坏事，所以还是继续可以用（发表）。如果没有上冲的，病人没有气往上冲的，就不可以再用桂枝汤发表了。就要看病、看症，当时发展到什么状况来决定怎么使用、用什么处方。后面会有很多条辨，就是我们如果误治了、失治了我们如何去弥补它。都有。这是第十八条的意思。


## 十九：“太阳病”，三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，“桂枝”不中与也。视其脉证，知犯何逆，随证治之。


　　经方治症有三个大原则：汗法治症在表的时候，比如恶风恶寒脉浮发烧；吐法治症病在上膈的时候，比如东西吃坏了，或者肺里面有痰很多，或者鼻黏膜痰很多，我们要把它清掉，用吐法；第三个呢就是下法，下法治症病在下焦堵到了，比如攻下用承气汤。
　　如果都用了，病人还是有问题，就是“坏病”，就表示病比较严重，有别的东西在里面。伤寒介绍完是金匮，就讲杂病。“坏病”要靠金匮，随证治之。
　　一般的原则来说，当病邪在表，例如有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等，我们用汗法，当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法；当病邪堵在下焦，我们用承气汤类攻下，也就是下法。
　　如果是太阳中风，给桂枝汤了，已发汗以后，如果医师再误用吐法、下法、温针，结果病人病一直不解，此为坏病，桂枝汤就没用了，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，照理原本桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了，随证治之，随所变之症状依法治之。临床上，有时候处方与治法是对的，但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到 “知犯何逆，随证治之”，就要熟悉《金匮》治疗杂病的原则。


## 二十：“桂枝汤”本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常需识此，勿令误也。


　　这个第二十条呢，桂枝汤本来的目的呢，是解肌，因为桂枝汤在吃到身体里面去的时候，肌肉上面。“若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。”为什么？这个脉浮而且又紧的时候，病人发热汗没有出，这个并不是“桂枝汤症”。这20条就是告诉你，不是桂枝汤症的时候，你不要吃桂枝汤。有桂枝汤症的时候归一定有汗，发热，脉浮缓，而不是紧。像这种“若其人脉浮紧，发热，汗不出者，”这种都是麻黄汤症，跟桂枝汤症完全是两回事。所以，你要使用桂枝汤的时候，一定要确定他是桂枝汤，你才会使用桂枝汤。桂枝汤症很简单嘛，发热、脉浮，头项强痛，都已经可以用桂枝汤了。
　　书上第11页，最后面，张仲景认为误下哈，如果病人是表寒，表面是伤寒症，你本来应该用麻黄汤，结果呢病人有便秘嘛，你攻下了以后，造成下痢不止。有的时候并不是医生攻下造成他下痢不止，有的时候，病人今天刚好是麻黄汤证，结果他吃到坏的食物，吃坏的食物后又吐又下，食物本来就坏死掉了，他是拉肚子，吃到食物中毒，食物中毒又下痢，刚好病人有表症，表邪就下陷掉。有四个表现：表热，表寒下陷、寒热并下，后面又结胸啊，大小陷中汤，都会介绍很详细。这里大家看一看就可以了。记不记得不需要。不记得也没有关系。像心下痞，我们后面有五种泄心汤。都是误攻下以后造成的。


## 二一：若酒客病，不可与“桂枝汤”；得汤则呕，以酒客不喜甘故也。


　　所谓酒客，就是很喜欢喝酒，没事就喜欢喝酒。这酒鬼的人呢，因为胃里面长期喝酒伤到胃，这时候你如果喝桂枝汤的时候，桂枝会伤到胃，病人会感觉胃里面很不舒服。在《黄帝内经》里面有个处方，苍术与泽泻并在一起用是解酒的一个很好的处方。因为苍术祛湿啊，泽泻利尿，利水，一下，湿和水把它利掉，酒就排出来了。那你如果说，“老师，他这个有酒客病，那我解酒的药加进去，可不可以和桂枝汤一起用？”还是不行。为什么？因为酒客病本来他就被酒伤到了，喜欢喝酒的人呢，最好不要使用桂枝，吃了胃会比较难过。张仲景说，因为“酒客不喜甘”，这个甘指的是桂枝，而不是甘草。
　　酒客不给桂枝汤，可给 “葛芩连汤”，黄芩黄连化湿热，酒量的大小，可看舌苔，如果舌苔浊腻，乌乌浊浊的，又黄又厚，这种不用桂枝汤，正常的舌头的颜色是很红清很亮，很新鲜的感觉，舌头上一层薄薄的白苔，舌苔薄白就是胃消化能力比较强的。


## 二二、若喘家作，“桂枝汤”加“厚朴”、“杏子仁”。
　　这个处方呢，用的时机，我用得非常多，很简单使用。什么意思？本来他是桂枝汤症，结果你听他有汗、恶风，风吹着很难过，“医生，我还有咳嗽”。只要是桂枝汤症，太阳中风的症状，加上有咳嗽，你就可以使用它。有咳嗽或者气喘，有“喘家”。
　　有一种气喘呢，平时都不发，它不严重，不是说随时都在发作的，他说，“我不严重的，就是感冒的时候，别人都在咳嗽，我就在喘。”这种都是桂枝汤加厚朴杏仁。
　　厚朴呢，这个药我们在《本草》里面知道，厚朴能够降气能够宽肠，杏仁能够滋润肺的津液。厚朴能够降气加上杏仁能够滋润肺的津液，咳喘它都对他很有帮助。那记得，这种处方呢，一定是有，本身是桂枝汤症加厚朴杏仁使用。如果没有桂枝汤症，喘家他就处方不一样。所以以桂枝汤为主。简单地说，就是本身是桂枝汤症，再加上咳嗽气喘就可以使用。我刚才讲过，这种处方真是速度很快，效果很好。里面的内容呢，待会会介绍。


## 二三：凡吐家，服“桂枝汤”，其后必吐脓血也。


　　一个是酒客，喘家，还有呢，吐家。什么叫吐家？就是本身他就有呕吐恶心的，常常胃不好啊，就呕吐啊，吃东西就会吐啊。所以我们给病人开桂枝汤的时候，我们有几种禁忌。这就是禁忌，酒客，喘家，吐家。都可以使用桂枝汤。
　　你如果使用桂枝汤，他本身就是吐家，常常呕吐，吃了桂枝以后，因为桂枝辛香发散的力量很强，这个时候，胃里面的血管会破裂掉。会胃出血，病人会吐脓血出来。所以，也不要用。
　　诸位记得哈，病在太阳，不管你是太阳中风，太阳伤寒，太阳温病，没有吐的。太阳证没有吐的。到少阳症才会有吐。以后会有吐。所以有吐家出现就不是太阳证。太阳证是在表，表证。


## 二四：“太阳病”，发汗、遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，“桂枝加附子汤”主之。


　　这是桂枝汤几个禁忌，大家看。太阳病呢给他发汗，发汗以后呢“遂漏不止”，汗就不停了，这个人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者， “桂枝加附子汤”，这是一个经方里面的一个弥补的措施。就是当你看到病人是太阳症，你就开桂枝汤，桂枝白芍开五钱，生姜甘草大枣，你一处方下去，病人九碗水煮成三碗，病人喝一碗下去，结果一喝，哇，太过。你很难控制啊，太过了，流汗流出来不停。当流汗不止的时候，病人恶风下在还是有，小便难，为什么？因为汗尿是同源。你汗流出来很多，小便自然会变少。所以夏天的时候诸位在户外运动很多，流汗很多，小便就会比较浓稠。这是一定的。那“四肢微急”，为什么？因为你肌肉里面的津液丧失掉了，发表发太过了，丧失掉了。这个时候，我们怎样去弥补它？就是桂枝汤呢同方加一味药下去，就是加炮附子下去就可以弥补他。所以呢，从这个地方，炮附子呢就是我们固表哟的。
　　大家看这个桂枝加附子汤。附子呢，在经方里面，很多地方有的用炮附子，张仲景有的制定用炮附子，有的制定用生附子，这里呢，诸位看他是用“炮”，炮制过的附子呢，第一个毒性很小。很多草药类的东西，你只要加热过，一加热毒性就小很多了，生用最强。你炮制过以后，附子就没什么毒了。
　　这时候呢你加一枚的附子，一枚附子大约三钱左右，生附子里面津液很多，同样是一枚，那个至少是5钱。你炮制过，里面水没了嘛，当然比较轻啊。这里炮附子是用在固表。因为你汗流太多了，你表虚，表不固的时候你用炮附子固表。以此类推。你如果今天遇到一个病人，脱水，流汗很多啊，脱水，津液一直在丧失，这个时候我们就是需要用炮附子的时候。但是开处方你单味的一个炮附子下去这没用啊。我们要告诉炮附子，炮附子呢你要和桂枝汤在一起，桂枝汤是解肌的，能够让脾阳振奋起来，这时候你加炮附子上去，炮附子的药性就能够到肌肉上去、到四肢去把它固起来。我们后面的桂附八味丸里面有炮附子，炮附子跟别的药配合在一起的时候，处方不一样的时候，它的药性就不一样。这里完全是手表用的。后面会介绍生附的使用的时机。这个处方你煮的时候呢，你六碗水煮成三碗，先吃一碗。汗停掉以后，不要再吃了。如果你汗停掉以后舍不得倒掉继续吃掉，吃吃吃以后表太固了，表太固汗流不出来也不行啊。有汗，我们也是必要有汗。你只要运动，走路走得快运动流汗，吃东西速度比较快就会流汗，你静止下来就没有汗，这是正常嘛。运动很剧烈一点汗都没出没有也不对啊，毛孔闭缩。
　　我们在开处方的时候，常常有时候开到麻黄汤或者一些发表的药，吃下去病人不出汗的，小便排出来。我常常碰到，我就问他，“从哪里来？”有的病人出生就在极冷的地方，他天生毛孔就比较闭合，你麻黄汤下去或怎么样，他不冒汗，小便排。你问他好不好，“我很好啊。”所以有时候，不见得是流汗。所以体质会不太一样，遇到那种特殊体质。我们讲的是常态哦，你遇到那种非常态，他毛孔很密实，腠理就很紧。你说不行，我非给他发汗不可，麻黄用到五钱、八钱、一两，他还是不发汗，一直在小便，你这就是脑筋在龟毛。不要这样子。你要问他。
　　这是一个弥补，所以大家记得，发表汗太多、病人汗不止的时候，用桂枝汤，桂枝加附子汤。


## 二五：“太阳病”，下之后，脉促，胸满者，“桂枝去芍药汤”主之。若微恶寒者，“桂枝去芍药方中加附子汤”主之。


　　二十五条呢，太阳病，攻下以后呢，脉促、胸满者， “桂枝去芍药汤”主之。若微恶寒者， “桂枝去芍药方中加附子汤”主之。你看哈，有时候把芍药拿掉，有时候把附子加进去，这是同样桂枝汤在运变哦。
　　这个处方我们可以看出来几个事情，第一个，胸满。所有经方，从《伤寒》一直到《金匮》，只要有胸满出现的时候，张仲景都不用白芍。芍药就拿掉。所以我们治疗心脏病是不用白芍的。治疗气喘也不用白芍。为什么？因为我们前面讲，白芍是酸苦，白芍味酸。你到药房去的时候，你说芍药三钱，他就问你，“你要白芍还是赤芍？”你说，你看，你老是没有讲过。白芍和赤芍都差不多，实际上我们用白芍。当然你写赤芍也差强也无所谓了。白芍这个处方呢是酸味，酸苦涌泻为阴，它是阴药。如果说光是这样写不太好了解，如果我们把阴当成静脉，后面我们会介绍张仲景如何治疗经脉，桂枝是动脉的时候，你把白芍拿掉，血流回心脏的的速度就会减缓下来，就会让心脏就得到喘息。
　　胸满者，一看，这个人胸满，胸满的人一律不用白芍。胸满的定义很广哦，包括你气呼不过来，凶头胀满，心口痛刺痛，通通叫胸满，胸部不舒服，通通不用白芍。当然后面会介绍到，只要有腹痛、肚子痛，小腹痛，白芍都要重用。胸满的时候，一律不用白芍。
　　微恶寒者呢“桂枝去芍药方中加附子汤”。为什么说，因为太阳病你已经攻下啦，你看脉促胸满者，里面恶寒就是因为里虚掉了，因为你攻下。攻下以后如果病人里虚掉，这个时候我们加一点附子下去把里面的阳温回来。
　　“桂枝去芍药汤”处方你看，桂枝三两，芍药就没有了。煮的时候呢，七碗水煮成三碗，七碗水煮成三碗跟六碗水煮成三碗，这个呢不是说你一定要坚持跟这个书上一模一样。不需要。以后大家临床经验多了，一看大家都知道。像我，一看，有时候处方桂枝开六钱，我都开过，有时候八钱、一两，白芍有时候起价就是八钱一两。我开处方是这样子。这个是没有白芍的方子。
　　大家看“桂枝加附子汤”的时候，你看白芍在这边。当我们里虚掉的时候，我们炮附子，一样。
　　这个“桂枝去芍药加附子汤”，白芍也是没有。“一服恶寒止”，就不要服了。我常常问病人，你觉得身体怕不怕冷？因为他发表的药开多了，表虚掉也会怕冷，也会有微恶寒。这种很重要。处方里面说“微恶寒”，跟极恶寒不一样。病人会稍微感觉到怕冷一点，微恶寒是表虚掉了。一般来说，如果是遇到温病的，表虚了开黄芪，黄芪固表。经方认为固表的话黄芪太慢了，炮附子。炮附子一下去收表就好了。这个想法不太一样。
　　我们经方会用到黄芪，到时候介绍到的时候再给诸位介绍。


## 二六：“太阳病”，得之八九日，如疟状：发热、恶寒、热多、寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜“桂枝麻黄各半汤”。


　　第二十六条，诸位看。如果“太阳病，得之八九日如疟状，发热，恶寒，热多，寒少，其人不呕，这个大便呢还好，一天两三次发，忽冷忽热”这里面讲的就是像有热有冷。如果说遇到这种情形的时候，大家看他的脉，微而缓者，脉缓下来代表阳气回复了，胃气回复了，这个时候病人会要自己痊愈了，你不要去治疗他。如果是脉小而恶寒很严重，这个阴阳俱虚这个时候不可以再发汗，也不可以再这个攻下，也不可以再吐，不用吐法。面色如果是热，颜色是赤色的，热色的啊，赤色的，代表没有好，那这个呢，他说不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
　　简单讲，这个什么意思呢？我们当有寒热出现的时候，桂枝麻黄各半汤，后面还有一个我们桂枝二麻黄一汤，加减。桂枝麻黄各半使用的时候，桂枝治主要发热，麻黄是恶寒。我们这个处方怎么区分？很简单，你问病人，你忽冷忽热的现象，往来寒热，每天两三次，一下冷，一下热，你问他，你这个是热多？还是寒的时间比较长？哪一个时间比较长？如果病人说相等的差不多，热差不多一个小时，寒也是差不多一个小时，这个就是桂枝麻黄各半汤。如果往来寒热还加个恶心，那根本病就不在太阳，你太阳篇的方子都根本不适用。如果往来寒热加恶心，这个时候就已经是进入少阳了。就不是太阳证了。太阳证也有忽冷忽热的现象，但是跟少阳症区分的地方就是恶心。桂枝麻黄各半汤就是桂枝和麻黄各一半，麻黄汤用一般，两个处方混在一起。