《医生的精进》 ：从仁心仁术到追求卓越

美国最好的医学散文，现实版“医者仁心”的故事。

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听书笔记  

作者阿图·葛文德，是白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者。《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。

一、医生的工作：

（一）高超的医术抵不过平庸的细节

在医院里，小事能决定生死。历史上，产褥热曾是导致产妇死亡的头号杀手。在1847年，一家维也纳医院死于产褥热的孕妇比例高达20%，而在家里分娩的死亡率只有1%。导致产妇死亡的罪魁祸首是因为医生忘记了一件小事：洗手。当敦促每一位医生和护士及时洗手后，产妇的死亡率立刻下降到1%。

可惜在今天，医生们的洗手率还是上不去。原因有二：

1，标准的洗手流程非常麻烦，全过程耗时至少一分多钟。按照每接触一名病人都要洗手的规定，一名住院医生每天早上巡房20名病人，至少三分之一的工作时间都要花在洗手上。尽管医院引进了免水洗的酒精凝胶，可是洗手率依然做不到100%。

2，医生不重视。医生们通常在手术室里都倍加谨慎，可是出了手术室，脑子里的弦就放松了。不管如何提醒自己洗手，没过一会就忘掉，甚至觉得偶尔违反一次没什么大不了。

如今，洗手问题依然没有完全解决。葛文德强调，能最大化促进医学发展的不是顶尖的科研成就，而是落实已知的知识和技术，比如做好洗手这样的小事，就能避免成千上万起感染甚至死亡。

（二）豪华的医疗条件抵不过医生挑战困难的努力

印度西部的一家公立医院条件极端简陋，在人力和物资匮乏的条件下，印度医生克服种种困难，展现出令人惊叹的医术，并不因为条件的限制而耽误治病救人。

比如一个患有重度脑积水的小男孩前来就诊，需要做开颅手术。在没有专业的神经外科医生和相应的手术器械的情况下，外科主任用一把止血钳和“山寨”导管，挽救了男孩的生命。再比如当地对穿孔性溃疡的治疗。标准手术需要在患者腹部开一个长度为9 -10 厘米的大切口，而当地医生发明的腹腔镜手术只需要切开0.6厘米的小切口，45分钟就能完成，还减少了很大的创伤和并发症。

葛文德说，你想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕，然而这里的医生却获得了令世人惊叹的成就。而这些成就靠的是将那些最基础、最普通的事做到极致。

二、医学伦理

（一）给异性病人看病是否需要陪诊？

男医生和女病人之间不可避免地要牵涉伦理和信任的问题。在伊拉克、委内瑞拉和英国，医生给异性病人看病，必须要有家属或者与病人同性别的护士陪诊，甚至规定，如果没有陪诊或者患者拒绝陪诊，检查就不能进行。不过，有陪诊在场并不一定能让病人感到舒服和安全。病人也会觉得，旁边有人一直看着医生检查自己的身体，这让她觉得自己像是在被展览示众。

到底怎样才能让病人们舒服一点呢？葛文德说，没有人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、道德等众多要素都可以在看似普通的检查室里集中体现。

（二）医生是否该协助执行注射死刑？

2006年，美国一个地区法院下令在执行注射死刑时，必须有医生在场亲自监督，确保死刑过程是专业和人道的。这个决定引起美国医学会强烈抗议，认为这样做完全背离医疗道德准则。

一个强调人道，一个强调医德，法院和医学会始终没有找到共识。但是，已经有很多医生身不由己地卷进这场博弈中了。比如有一位A医生协助执行死刑后，自己的诊所门上被人贴了一张纸条，上面写着“杀人凶手医生”。C护士对犯人实施注射时，犯人留下遗言说：“参与这次死刑的所有人都是凶手，跟我没什么两样。”

医生到底该不该参与执行死刑呢？葛文德认为，犯人始终不是真正的病人，只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。可是，又如何保障死刑的执行本身是专业又人道的呢？如果政府法令和规章制度不做出改变，那么医学伦理就始终要面对这些矛盾。

三、收入和惩罚：

（一）医生工作到底该不该为了多赚钱？

医生的收入很大程度上取决于能否摆平保险公司。在美国，人们会购买医疗保险，看病的时候不需要带现金，医生把账单直接提交给保险公司，由保险公司来报账。但是各个保险公司报销条款千差万别，常常产生自费的部分最后不得不由医生自己承担，这往往会损失20%的医疗费用。同时，报销账单信息复杂，填错一项就会遭到拒付。从统计数据来看，医生总是要损失15%的劳动回报。

有些医生为了提高收入，不接受保险付费，必须支付现金。他们认为，行医只是一门生意。但葛文德和大多数医生并不认同这种观点。对于他们来说，治病救人还是第一位的。但是如何保障医生的利益，也许只能等待保险体系在某一天能得到变革。

（二）如果病没治好，医生该不该承担全部责任？

在医疗服务中，意外在所难免。手术意外很容易引发医疗官司，在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每6年就会遭遇一次诉讼。一旦医生败诉，赔偿金额平均高达50万美元。因此，普通外科医生一年要支付3万到30万美元不等的医疗事故保险金。这种体制是很不合理的，更何况有些医生并没有犯错。

可是，在真正受到医疗过失伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼。而在每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分也都败诉了。平均下来，在100户理应得到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获，甚至连一声道歉都没有。

葛文德认为，也许可以借鉴美国疫苗赔偿体系的例子。在美国，每支疫苗的价格中含有0.75美分的附加费，这笔钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。不管是何原因导致了疫苗副作用，基金会都会支付赔偿金。这套体系比起打官司来说，帮助的人群要大得多。但目前来看，这套办法很难被扩大到整个医疗赔偿体系中。但是葛文德强调，医生的一个无心之失也会永远改变患者的一生，所以医生要用更加谦卑和敬畏的心态去面对自己的职业。

解读 | 韩春苗，媒体编辑，国际新闻学硕士

主播 | 非比

策划编辑 | 李雪清