《医生的精进》 :从仁心仁术到追求卓越
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试听180《医生的精进》 :从仁心仁术到追求卓越

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美国最好的医学散文,现实版“医者仁心”的故事。


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听书笔记  


作者阿图·葛文德,是白宫最年轻的健康政策顾问,影响奥巴马医改政策的关键人物,受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者。《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生,2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。


一、医生的工作:

(一)高超的医术抵不过平庸的细节

在医院里,小事能决定生死。历史上,产褥热曾是导致产妇死亡的头号杀手。在1847年,一家维也纳医院死于产褥热的孕妇比例高达20%,而在家里分娩的死亡率只有1%。导致产妇死亡的罪魁祸首是因为医生忘记了一件小事:洗手。当敦促每一位医生和护士及时洗手后,产妇的死亡率立刻下降到1%。

可惜在今天,医生们的洗手率还是上不去。原因有二:

1,标准的洗手流程非常麻烦,全过程耗时至少一分多钟。按照每接触一名病人都要洗手的规定,一名住院医生每天早上巡房20名病人,至少三分之一的工作时间都要花在洗手上。尽管医院引进了免水洗的酒精凝胶,可是洗手率依然做不到100%。

2,医生不重视。医生们通常在手术室里都倍加谨慎,可是出了手术室,脑子里的弦就放松了。不管如何提醒自己洗手,没过一会就忘掉,甚至觉得偶尔违反一次没什么大不了。

如今,洗手问题依然没有完全解决。葛文德强调,能最大化促进医学发展的不是顶尖的科研成就,而是落实已知的知识和技术,比如做好洗手这样的小事,就能避免成千上万起感染甚至死亡。

(二)豪华的医疗条件抵不过医生挑战困难的努力

印度西部的一家公立医院条件极端简陋,在人力和物资匮乏的条件下,印度医生克服种种困难,展现出令人惊叹的医术,并不因为条件的限制而耽误治病救人。

比如一个患有重度脑积水的小男孩前来就诊,需要做开颅手术。在没有专业的神经外科医生和相应的手术器械的情况下,外科主任用一把止血钳和“山寨”导管,挽救了男孩的生命。再比如当地对穿孔性溃疡的治疗。标准手术需要在患者腹部开一个长度为9 -10 厘米的大切口,而当地医生发明的腹腔镜手术只需要切开0.6厘米的小切口,45分钟就能完成,还减少了很大的创伤和并发症。

葛文德说,你想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕,然而这里的医生却获得了令世人惊叹的成就。而这些成就靠的是将那些最基础、最普通的事做到极致。

二、医学伦理

(一)给异性病人看病是否需要陪诊?

男医生和女病人之间不可避免地要牵涉伦理和信任的问题。在伊拉克、委内瑞拉和英国,医生给异性病人看病,必须要有家属或者与病人同性别的护士陪诊,甚至规定,如果没有陪诊或者患者拒绝陪诊,检查就不能进行。不过,有陪诊在场并不一定能让病人感到舒服和安全。病人也会觉得,旁边有人一直看着医生检查自己的身体,这让她觉得自己像是在被展览示众。

到底怎样才能让病人们舒服一点呢?葛文德说,没有人做过相关的研究,这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、道德等众多要素都可以在看似普通的检查室里集中体现。

(二)医生是否该协助执行注射死刑?

2006年,美国一个地区法院下令在执行注射死刑时,必须有医生在场亲自监督,确保死刑过程是专业和人道的。这个决定引起美国医学会强烈抗议,认为这样做完全背离医疗道德准则。

一个强调人道,一个强调医德,法院和医学会始终没有找到共识。但是,已经有很多医生身不由己地卷进这场博弈中了。比如有一位A医生协助执行死刑后,自己的诊所门上被人贴了一张纸条,上面写着“杀人凶手医生”。C护士对犯人实施注射时,犯人留下遗言说:“参与这次死刑的所有人都是凶手,跟我没什么两样。”

医生到底该不该参与执行死刑呢?葛文德认为,犯人始终不是真正的病人,只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯,那么多数人的道德准则就不能发挥作用。可是,又如何保障死刑的执行本身是专业又人道的呢?如果政府法令和规章制度不做出改变,那么医学伦理就始终要面对这些矛盾。

三、收入和惩罚:

(一)医生工作到底该不该为了多赚钱?

医生的收入很大程度上取决于能否摆平保险公司。在美国,人们会购买医疗保险,看病的时候不需要带现金,医生把账单直接提交给保险公司,由保险公司来报账。但是各个保险公司报销条款千差万别,常常产生自费的部分最后不得不由医生自己承担,这往往会损失20%的医疗费用。同时,报销账单信息复杂,填错一项就会遭到拒付。从统计数据来看,医生总是要损失15%的劳动回报。

有些医生为了提高收入,不接受保险付费,必须支付现金。他们认为,行医只是一门生意。但葛文德和大多数医生并不认同这种观点。对于他们来说,治病救人还是第一位的。但是如何保障医生的利益,也许只能等待保险体系在某一天能得到变革。

(二)如果病没治好,医生该不该承担全部责任?

在医疗服务中,意外在所难免。手术意外很容易引发医疗官司,在外科或产科这类高风险的科室,医生大约每6年就会遭遇一次诉讼。一旦医生败诉,赔偿金额平均高达50万美元。因此,普通外科医生一年要支付3万到30万美元不等的医疗事故保险金。这种体制是很不合理的,更何况有些医生并没有犯错。

可是,在真正受到医疗过失伤害的美国家庭中,有98%都不会提出诉讼。而在每年提出诉讼的5.5万人当中,大部分也都败诉了。平均下来,在100户理应得到赔偿的家庭里,只有不到1户真正得到了赔偿,其余的都一无所获,甚至连一声道歉都没有。

葛文德认为,也许可以借鉴美国疫苗赔偿体系的例子。在美国,每支疫苗的价格中含有0.75美分的附加费,这笔钱成立了一项基金,专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。不管是何原因导致了疫苗副作用,基金会都会支付赔偿金。这套体系比起打官司来说,帮助的人群要大得多。但目前来看,这套办法很难被扩大到整个医疗赔偿体系中。但是葛文德强调,医生的一个无心之失也会永远改变患者的一生,所以医生要用更加谦卑和敬畏的心态去面对自己的职业。


解读 | 韩春苗,媒体编辑,国际新闻学硕士

主播 | 非比

策划编辑 | 李雪清


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