《医学的温度》

医学亦人学，医道重温度

       听众朋友您好，欢迎收听2021年江苏省全民阅读活动领导小组向社会推荐的12本好书。今天给大家分享的这本书是《医学的温度》。

       中国科协名誉主席、著名病理生理学家韩启德院士新书《医学的温度》，以“医学是人学，医道重温度”为主题，结集了作者近些年对医学的本质、医学史、叙事医学等的人文思考，阐述了对癌症、传染病、死亡等的独特观点，对人们习以为常又似是而非的一些医学观念提出自己的看法，对全速发展的现代医学技术及其发展方向进行重新审视，倡导发扬医学的人本主义精神和社会责任，提出医学应始终为最广大的普通百姓的生命和健康服务。

       韩启德院士曾在陕西省临潼县基层医院工作过11年，作为当时医院里少有的受过大学教育的医生，他依靠自己所学，在实践中摸索，自学各种技术，自建手术室，为当地老百姓医治各种疑难杂症，受到当地老百姓的爱戴和敬重。这样的经历，也让韩启德院士具备一种特有的平民视角。同时，作为医学界的科研工作者、教育界的领导者，他又有一般学者不具备的宏观视野和全局眼光。这本书就传达了很多有思想、有胆略、有担当的理念，又具有高度的批判意识、反思精神、人文情怀和生命智慧。

       韩启德院士在《医学的温度》这本书里探讨了一个重要的问题：医学是什么？

       进入20世纪以后，现代医学技术插上科学的翅膀进入全新的昌盛时期，影像学、外科学、药物学、生物医学工程等进展迅速。今天到医院里去看病，几乎所有用到的诊断和治疗技术都是在20 世纪发展起来的，比如X 线、CT、磁共振成像、PET、基因检测，等等。

       但是，现代医学距离完全了解人体还很遥远，对很多疾病还束手无策。与此同时，还存在技术至上、见病不见人、过度医疗、资本裹挟、医疗不公等现象等，医学正面临很多挑战。他认为，人们在认识医学的科学属性之外，还必须充分重视医学的人文属性和社会属性。医学不是冰冷的仪器、深奥的理论、难懂的数据，而是温暖的关爱和温情的回应，是对人的生命和健康的至诚守护。人文精神，是医学发展中不可忽视，甚至越来越重要的方面，这也越来越成为共识。本书希望在肯定人类非凡智慧的同时，汲取自信前行的力量；在反思中寻求理性约束的尺度，清醒认识医学的使命与边界。

       韩启德先生提出，现代医学已迫切需要反思。他提出：

       一、在当下医学面前，疾病已不再是病人的主观不适，而是仪器测量的结果

       在现代医学之前漫长的时间里，一个人是否有病，主要取决于他的主观感受，病人拥有自己是否有病的首要发言权。因此，病人疾病的痛苦是医学介入的理由，是医学活动围绕的中心。科学产生了仪器，而仪器正在改变这个古老的医学实践景观和这个景观背后的伦理关系。在现代医学里，疾病多是根据仪器检查和化验数据而定义的身体结构或功能上的异常。仪器成了现代医学里病人“病痛”的主要判官，“疾病”可以脱离“病人”的主观感觉而独立存在。

无痛可以有病，有痛未必有病，仪器说了算，病人则常常失去了发言权，进而也失去了自己是否需要治疗的话语权。由此产生了一个重要的问题：一个人有没有病、该不该治疗自己说了不算，那究竟应该由谁来决定？实际上又是谁决定的？而谁应为这些决定的后果负责？什么是疾病，需要反思。

       二、疾病不是非黑即白的事实，而是可以人为改变的规定

       我们知道，一个人血压越高，未来患冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的风险就越大。高血压需要治疗吗？当然，大量的研究证明，控制血压可以降低25%—30% 心脑血管事件的发生率，所以就人群而言，针对高血压给予治疗肯定是有益的。

       但是，把降低30%的结论用到个体上是什么含义？降低30% 是一个相对概念，从100% 降低到70%，是降低了30%，从1% 降低到0.7%，也是降低了30%。就中国40岁以上的高血压人群而言，10年内心脑血管事件（心肌梗死和脑卒中）的发生率最高在15%左右。降低30%的发生率，即由15%降为10.5%。也就是说，如果100个40岁以上的高血压患者服用降压药物控制血压，在10年内只有4—5个人因为服用抗高血压药物而避免了心肌梗死和脑卒中的发生，另外95个人用不用药结果是一样的。但服用高血压治疗药物又会带来副作用和经济负担。

     这里还有一个高血压诊断标准的问题。21世纪以来，国际上通用的标准是140/90mmHg，超过这个标准就要终身服药，这合理吗？看一下中国的情况，2000 年前后，中国对高血压、高血脂和高血糖（也就是“三高”）诊断切点做了下调，2002年和2009年中国这三高的总人数做了统计，发现因为诊断标准改变而分别增加约124%和95%，由此使我国“三高”人数增加约3.59亿。2017年，美国又把高血压诊断切点降到了130/80mmHg。如按此标准，中国将陡然新增至少1亿高血压患者。中国最新的高血压指南没有跟随美国，而是维持原来的切点不变，这是明智的决定。

       高血压不是一个黑白分明的事实，也不是一个纯粹生物学意义上的状态，而是一个可以人为改变的规定。这给了我们很大的启发。疾病并不是黑白分明的客观事实，而是可以人为改变的规定，存在大量似是而非的灰色地带。

       和高血压一样，癌症、冠心病、中风、腹主动脉瘤、肺栓塞等，也都不是黑白分明的事实。由于诊断仪器的进步，越来越多以前未被发现的癌症现在被发现了，能检查出来的癌症越来越小，癌症病人越来越多，早发现、早诊断、早治疗的方针应运而生。

       但是，癌症不都是一样的。越来越多的事实表明，临床上发现的癌症，有相当比例属于惰性癌。这类惰性癌可能长期稳定不变，甚至在病人余生都不会引发症状和病痛，更不会致死。因此，如果早发现的是这类惰性癌，反而可能带来一系列负面作用。

       书中引用了一些文献，比如对非甲状腺癌死者做甲状腺组织病理检查，发现36% 有癌症病灶，若把病理切片切薄至0.5mm，比例更高。再如乳腺癌，对40—50岁非癌症女性死者做病理检查，发现其中40% 存在乳腺癌病灶。

       韩国自1993 年开始在健康人群中普遍开展甲状腺超声检查，结果甲状腺癌病人的数量持续急剧增加，到2011年时，总共增长了15倍，但是这18年间韩国甲状腺癌的死亡率却基本维持稳定。据估计，2010年一年内韩国共查出约4万例甲状腺癌，其中约400人会死于甲状腺癌，另外再假设约400人会因癌症转移而受累。据此推算，98%的病人终生不会受到甲状腺癌的任何折磨。然而，三分之二的病人做了甲状腺全切手术，三分之一做了甲状腺部分切除，很多还接受了放疗和化疗。其中，11%发生了甲状腺功能低下，2%发生了声带麻痹，很多人终生需要替代治疗。

       可惜，惰性与非惰性也不是非白即黑的。目前，医学界对惰性癌的重视非常不够，到目前为止，临床上还很难把二者区分开来，或者精准地估计癌症的惰性程度，由此带来了很多不必要的治疗和对病人的损伤。

       三、科学并非完全客观中立，医疗服务不能作为商品交易

       医疗服务是复杂的，它不是简单的消费性商品，“买卖”双方很难实现公平的“交易”，因此不应简单地遵循市场机制。医疗服务的结果存在很大的不确定性，医疗信息在“买卖”双方存在严重的不对称性。如果把医疗服务交给市场，可能产生很多不良后果，如过度诊断和过度治疗，服务和需求的不匹配，以及对服务质量的妥协等。而且，随着医疗服务市场化的深入，这些不良后果会变得加倍严重。因此，医疗服务不宜归入产业来发展，健康产品的效益不能仅以GDP 和财税来衡量，而更需要考量对人民福祉、社会效益、劳动力素质等方面的贡献。

       四、敬畏自然天人合一，树立豁达的疾病观和生死观

       医学是有限度的，它的任务只是保护生命的正常过程，医学再发达也不可能消灭疾病。不能把衰老当作疾病，不能把追求长生不老作为医学的目标，不能给生命无望的病人增加无谓的痛苦。

       此外，健康不仅是生理上的，而且是心理上和社会适应上的正常状况。我们追求的不仅是没有疾病，而且是全面健康。健康不仅取决于医疗，更重要的还取决于生活方式、公共卫生、社会和自然环境、经济条件和遗传基因，等等。

       医学技术发展如此迅速，可实现的目标如此之多，加上资本的裹挟和诱惑，使我们常常忘记自己的来路和归途，忘记医学技术的根本目的是保障多数人的健康，忘记医学技术的发展要考虑有效性、安全性、可及性、成本效益以及社会公平性。

       面对这种情况，韩启德院士进一步提出：“医生面对的不仅仅是疾病，更是有思想、有情感的人。医学是人类情感和人性的表达，目的在于维系人类自身的价值和保护自身的生产能力。任何时候、任何情况下，我们都不能忘记医学的初心。”

       正如浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长、浙江省政协副主席蔡秀军教授对《医学的温度》这本书的评价：“有温度的医学，是医学发展的最高境界。”