126. 内伤咳嗽和外感咳嗽的辨证治疗

关于咳嗽，还有燥邪咳嗽，就会吐痰胶粘，喜饮清凉，可用甘桔汤、麦冬饮。

还有火邪咳嗽，一般心烦脉洪，小便短赤，喜饮冷饮，可用导赤散、葛根芩连汤等。

还有湿邪咳嗽。西医认为咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等。早期为轻度干咳，后转为湿性咳嗽，有痰声或咳出黄色脓痰，早期有感冒症状，如发热、打喷嚏、流涕、咽部不适。中医认为湿邪咳嗽会导致四肢沉重，周身感觉冷并且肌肉酸疼，不太发烧，可用二陈汤、苓桂术甘汤等。

中医对“痰”的理解是这样的：痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。如痰湿蕴肺，遇外感而引触，转从热化，可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，可表现为寒痰咳嗽。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火反侮肺金，则火气耗伤肺津，炼液为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳。

中医有句话，叫“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。所以，治痰在于治脾。如果久咳，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生。更严重的，会延及肾脏，由咳至喘。

外感咳嗽与内伤咳嗽还可以相互影响为病，人病久了，就会由邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更容易反复感邪，而导致咳嗽反复发作，转为内伤咳嗽；如果肺脏有病，阳气卫外的作用失效，就更容易受外邪而加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实症转为虚症，肺脏虚弱，阴伤气耗。所以，治疗咳喘，一定要辨证好阴阳、虚实。那么还要辨明邪实还是正虚的问题，方向一错，满盘皆输。

治疗小儿咳嗽，也有方向对错的问题。你若认为他是肺热，就会用寒凉药攻之；你若认为他是肺寒，你就会用温散的药，所以看病最关键的是选择医生，而不是选择药物。所以求医问药，一定是求医在前，问药在后。听完了内经精讲和这一个伤寒论以后，小孩子若是肺寒，用了凉药就是寒上加寒，就有可能变成哮喘。过去西方也对肺痨没办法，开不了药，只好开方向：向南方去，向海边去，南方的热和大海的润，能让病人渐渐康复。

西医认为持续性咳嗽是肺部疾病的前兆。这种咳嗽一旦开始就要两三个月才能痊愈，而且任何止咳药似乎都对它无能为力。

看来西医对这种内伤咳嗽很无奈。所以这个病又是中医的长项。中医认为内伤咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。

内伤咳嗽多属正气虚、邪气实。那应该先培补正气呢，还是先祛邪气？一般来说，病初起时，可以先驱邪，一定先要判断病根在哪里，如果是肺脏自病，也要看以下几种情形：有人是肺气亏虚，肃降无力，气不化津，津液凝聚成痰，气逆于上，引发咳嗽。还有人是肺阴不足，导致阴虚火旺，火旺则灼津为痰，肺失濡润，人会气逆作咳，所以世面有“养阴清肺丸”。但要注意的是，内伤咳嗽，以“阴盛阳虚”证为多，真正的阴虚咳嗽极为少见。

阳虚咳嗽有哪些表现呢？一般会困倦懒言，四肢无力，人与脉象皆无神，唇舌清淡白色，而喜热饮，吃得少，喜食辛辣食物。心情虚烦，而且是越到晚上咳嗽的越厉害。如果吃对了药，则会上午咳声响亮，而晚上不太咳了。

阳虚咳嗽是因为心肺之阳无法宣散，不能化本经之阴邪，导致气机逆于胸膈而咳嗽，这样的人一般没有外感症状，即使发烧，也多在午后，不像外感那样全天发热。而且，稍用心力，就会潮热、出虚汗，咳嗽加重，多吐白泡青痰，用药应是甘草干姜汤之类，或五苓散倍桂枝。 

若“阴盛阳虚”较重者，就得用大剂量的四逆汤、白通汤等回阳救逆，服药后通常有两种情形，一种是很快病愈。另一种是服药后有咳嗽加重、白痰增多的现象，这是阴邪往外赶的表现，最好事先对患者说明。这时病人若去医院，通常被西医诊断为急性肺炎，有人会说那我先消炎行不？那就相当于又把病压下去了，若要彻底治愈，还得咳嗽一回。其实只要坚持服用中药，就可以痊愈，而且，以后不易复发。我说过，《伤寒论》不讲究消炎，治疗感冒发烧、咳嗽的方子里都没有消炎药，四逆汤、白通汤等里面都没有消炎的药物，他改变的是炎症产生的环境，环境一变，炎症就没有了。

我们如何治疗咳嗽，为什么咳嗽不好治？因为有可能出现了方向性错误，比如现在很多人治咳嗽，喜欢用金银花，竹沥这些寒凉药，比如昨天有个1岁的小孩流鼻涕，医生开了金银花、连翘、桔梗、薄荷、淡竹叶、淡豆豉、牛蒡子、芦根、猪牙皂、香薷等，这些就是外面大多数医生的路数，认为可以消炎等，其实不仅是西医思路，而且用力过猛，1岁的小孩不至于上这么多药。

而张仲景的《伤寒论》治疗咳嗽，必用干姜、细辛、五味子等辛温的药。有人说我已经干咳不已了，还敢上干姜？殊不知干姜有辛润之性，即只有辛味的药物才会产生“润”的效果，而且驱邪有力。而嗓子痒，细辛一上就不痒了，但现在细辛是没人敢用了。有一次我惊喜地发现了一本研究细辛的书，没想到作者正站在我身边，大概是想看有没有人对这本书感兴趣吧，我问她：您自己喝过和用过这药吧？很奇效吧？她尴尬地回答我：没用过，我只是做实验。好吧，这书可以不买了。所以买书、听课，一定要买有真知和体悟的书和课程，光看名头不行，有些人说是教授，但从未有过临床，不过纸上谈兵而已。