77. 通脉四逆汤｜大道至简

脾胃大虚的，可以先用理中汤打底。但喝理中汤可能比吃丸药出的反应更多，比如有的人会全身肿胀等，所以吃药一定要有医生的指导，吃药期间出了新问题，才有办法解决。

比如这时出现肿胀，阴阳交通不利的，可以用当归四逆汤宣一宣人体末梢。有些老人服理中汤后会出现血压忽高忽低，也是反应之一，因为老人肯定经脉淤堵，理中有通经脉之效验，所以会上冲破淤，这时血压就会升高，破淤时还会有头痛。

关于理中丸的服用，我在前面有过几讲，可以再去听听。再者，理中丸有水丸和大蜜丸的不同，我一般都主张用大蜜丸。如果服药期间胃口转好，睡眠转好，就是大好事，有些人甚至过敏性鼻炎也消失了。

小孩若有此症，最好是练习游泳，身体强壮了，此病可以不治而愈。老人呢，最好秋冬发作时节，去南方温热地带，就会好转。

现在咱们说一个跟四逆汤很像的方子，通脉四逆汤，这个方子和四逆汤是一模一样的三味药，只是四逆汤甘草量大，通脉汤，干姜量大，其中大附子一枚，且生用，而干姜增倍。一个重在中焦，一个重在下焦。通脉四逆汤证无非是内寒比四逆汤还重，一点剂量的变化，方子的气势全变。所以，《伤寒论》学深入了，人会成为一个深谙心法的战略家。

我们看一下通脉四逆汤。

《伤寒论》说: 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

《伤寒论》: 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

下利清谷，就是吃什么拉什么，说明阳虚并且寒到极点。阴阳格拒，就手脚冰凉。手足厥逆，证属里寒，身反不恶寒。面色赤，就是里寒过重，而虚阳外越，因阴阳格拒而产生。脉微欲绝，就是近乎沉取把不到脉，前面我说过脉象，这种沉取无脉的未必是绝证，但阳虚很重倒是真的。这时如果发汗，就难免亡阳。此时有的人还会有腹痛，干呕，咽痛，或利止脉不出的表现，这时就要用通脉四逆汤。

炙甘草二两，生附子大者一枚，干姜三两，强人可四两。

整体看来，通脉四逆汤，附子量比四逆汤大，干姜量四逆汤是一两半，而通脉汤是三两到四两。如此可见张仲景此方重在驱寒破阴、温通经脉。方中附子是为君药，专破肾寒，助肾阳；干姜辛温，守而不走，并能通行十二经，振奋一身之阳，与附子相配，可增强回阳之功，是为臣药；甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜附燥热之性，是为佐药。三药合用，功专效宏，可以奏回阳救逆之效。

怎么判断病愈了呢？看脉，原先已经没有脉了，服药后“其脉即出者，愈”。只要脉象从把不到到有了，就是病之将愈的象。

通脉四逆汤的变方有：

面色赤者，加葱九茎。面色赤，是阴盛格阳，虚阳外飘。这一点要说一下关于脸变红的事儿，老人如果突然浑身发热、脸变红，有两种可能，一是好事，可能阳气恢复了。二是坏事，红了以后又白了黄了，可能就是回光返照。

此处是加葱白九段，即切去葱须取最上面最白如拇指长短者。大家千万别小瞧大葱的药用价值。首先，这个葱，指山东大葱或东北大葱，大葱在古代称“菜伯”,即菜中之老大。又叫“和事草”。生用，其性辛散；熟用，其性甘温。其象，外实中空，所以叫做“肺之菜”,专破肺部阴寒。可以发汗解肌,以通上下阳气,放到通脉四逆汤里，就能解决阴盛格阳的问题。

同时，大葱可以益目睛,利耳鸣,通二便，所以，在伤寒名方“白通汤”里也有葱白，治耳鸣，眼睛不明等症，有奇效。同时，葱白生姜和煮，可以愈妊娠伤寒，也就是怀孕妇女感冒发烧，吃此方，最为安全。大葱通气，则能解毒,同时杀药毒、鱼肉毒，所以我们中国人炒菜最喜欢放大葱。但古人认为大葱不可与蜜,枣同食，大概是甜味能滞住大葱的通窜力吧。

有人会问：干姜既能通脉，通脉四逆里干姜已经那么多了，干嘛还要用大葱呢？一是二者所作用的部位有别，干姜重在破脾胃寒，葱白重在破肺寒。二是干姜通脉有余，通气不足；葱白散气有余，通脉不足，所以合而用之，气通又不伤脉，脉通又不伤气，可以两两相济。

腹中痛者，去葱，加芍药二两。如果腹部疼痛的，通脉四逆汤去掉大葱，加芍药以平肝止痛。

呕者，加生姜二两。生姜是止呕圣药。

咽痛者，去芍药，加桔梗一两。这个我们讲咽炎时再讲。

利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。因为“利止脉不出者”，为亡血，要用人参补五藏虚。

最后一句，张仲景说：病皆与方相应者，乃服之。这句是说，病症与方子相应的，才可以服药，也就是不能莽撞用药。

四逆辈，以桂附回阳，以干姜、甘草调中，用上下之气机治病，药品虽少，但三气同调，可以说是治病之上上法。这就给了我们一个重要的思路，学会利用药之性味与人身气机之关系，才是中医理论最重要的东西。所谓气机，就是一个顺逆的问题，顺者，是顺其气机之流行。逆者，逆其气机之欲往。但很多人不从这个角度看，只是一味盯着病名，满足于大量药物的堆积，那样，只会乱经，只会把五脏六腑弄脏弄乱。

伤寒方论述气机分明，且大道至简，我的性情也是大道至简的，所以极崇敬伤寒方。好多病人服伤寒方后，也觉得清醇而且力道大。发病快，治病亦快。关键现在医生少有人讲气机，病人也觉得一两味药，太匪夷所思，大多一听说大补就高兴，一听说发病就害怕，由此，治病，都无趣了。