番外13：ICU神器

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上一次我们讲到了脊髓灰质炎的疫苗是如何研发出来的。脊髓灰质炎是会造成一些病人呼吸衰竭，也就是因为肌肉萎缩，病人完全无法自主呼吸。我们也讲到了，当时能用的办法就是铁肺，有些人在铁肺之中一趟就是十几年。

比如说，美国的小女孩戴安3岁就得了脊髓灰质炎，那时候是1950年，刚好是大流行时期。结果，这个孩子从此只能躺在一个巨大的铁罐子里度过余生。她躺在这个铁罐子读书，上学。他老爹是个电气工程，在当地中学和家之间安装了一个扩音器，这样她就可以听到老师的讲课。后来她还上了大学。但是因为身体原因，没办法完成学业，不过大学给了一个荣誉证书，算是对她的承认。2001年她用电脑语音输入写儿童读物，还广受好评。2008年，一场雷雨刮到了大树，砸断了电线，她家停电了。家人手忙脚乱的开备用电源，准备另一台呼吸机。还给她做人工呼吸。最后还是没能挽救她的生命。她在大铁罐子里躺了58年以后，去世了。她也并不是在大铁罐子里生活最长的人，还有人活了足足60年。

要知道，铁肺基本上就算的最早的重症监护室的神器之一。重症监护这个观念其实很早就已经有了。南丁格尔作为护理学的先驱者，她就认为，有些做完手术，需要术后恢复的病人最好是集中安排在手术室附近，对于这种动了大手术的病人，显然是需要更多的照顾。所以南丁格尔已经产生了把病人分级的想法。一般认为，这就ICU的起源。当然这个时期还不能算是严格意义上的ICU。

1923年美国的丹迪在霍普金斯医院设立了一个只有三张病床的术后恢复病房，配备了专门的护士。这个丹迪非常了不起，他是美国神经外科手术之父。以前很多做不了的手术，他都能做，因此有大量的的病人需要术后恢复。病人的术后恢复不是一件普通的事儿，需要特别的照顾，把这样的病人集中管理，显然更有效率。

上次我们讲过，在50年代，美国和欧洲脊髓灰质炎迎来大爆发，很多人呼吸系统衰竭，只能靠铁肺来续命。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”抢救呼吸衰竭的病人。这些机器都堆放在一起，集中管理，否则的话根本没法维护。某种程度上，我国的方舱医院，最开始的灵感就来自于此。

1952年，丹麦爆发了脊髓灰质炎疫情。在半年时间里，有2722个人得了脊髓灰质炎，有316人有呼吸系统麻痹，需要用铁肺来辅助呼吸。哥本哈根一家医院的伊布森组织了一批专家，各个学科的都有。建立了一个拥有105张病床的抢救单位。伊布森本人是麻醉师出身，他感觉到，对重症的治疗不是一个简单的事儿，需要多个学科配合才行。

他还发现，铁肺对于脊髓灰质炎患者也只是勉强凑合。如果病人的肌肉完全用不上力量，虽然铁肺能够靠负压帮助病人呼吸，但是万一病人一口痰堵上了，他根本没力气把痰排出来。这都是当时的铁肺根本没办法解决的。当时病人的死亡率是非常高的。第一批31个病人，3天内就死了27个，病人出现高血压的症状，而且出汗很多。当时的医生都认为是病毒扩散导致了肾衰竭。唯独麻醉师伊布森不信这个说法。他发现有些孩子的肺部二氧化碳的浓度很高，这说明根本不是什么肾衰竭，问题仍然出在呼吸上。

怎么办呢？伊布森认为，应该用气管切开术，往病人的气管里直接打气。这就是所谓的“正压呼吸机”，铁肺是一种“负压呼吸机”。医院的首席医生拉森同意伊布森试试看，但是他认为，即便是切开了气管往里面打气，也救不了病人的命，拉森认为呼吸出问题是因为病毒侵入了脑干造成的。

伊布森的想法其实前人也想过。比如用类似氧气面罩的东西给病人带上，然后往病人肺部打气。也有和铁肺联合使用，铁肺造成负压，同时往病人肺部打气。但是没人喜欢这种正压的呼吸机，因为要占用鼻子嘴。不舒服。但是有些人是必须使用正压呼吸机的，只是他们并不是病人，而是轰炸机飞行员，随着美国造的轰炸机越飞越高，飞行员的呼吸就成了大问题。必须把空气加压，在送进他们的面罩，供他们呼吸。在1949年的洛杉矶，有人用类似的东西来治疗脊髓灰质炎病人。

具体来讲，伊布森该怎么做呢。有些事儿对麻醉师来讲是轻车熟路，他把气管切开了一个口子，把一支导管插入小女孩薇薇的气管，导管与氧气枕头相连接，医生每隔5到10秒用手按压氧气枕头，模拟正常呼吸，为肺部充气。这个办法现在看来非常的原始，但是的确是可行的。

但是薇薇的肺部积累了太多粘液，气管也发生了痉挛，气体难以输入，她也在打气过程中失去了知觉。拉森等等其他医生都觉得这下坏菜了，这一招怕是不灵。但是，别忘了伊布森是干什么，他是麻醉师出身。他给了薇薇一片麻醉药，让薇薇的肌肉完全松弛下来了，问题就解决了。本来薇薇全身发紫，毕竟她没法自主呼吸。现在有医生来回按氧气枕头帮她打气，很快，她的脸色就恢复正常了。

医院有那么多脊髓灰质炎的病人，都在铁肺里闷着呢，伊布森从医学院找了200多学生，用他刚发明的正压呼吸技术给病人打气。这基本上就是人肉呼吸机嘛。这帮学生三班倒，不能停，手上还必须节奏均匀。所以也苦了这帮学生了。你想啊，那么多病人，105张床，一个床站两个医学生，给病人打气，这也是挺壮观的。但是你别说，效果真的不错，死亡率一下降到了40%，比去过是强得多了。

所以，现代呼吸机技术的诞生本身就是和重症监护室的诞生捆绑在了一起的。1953年，丹麦医生克劳斯·邦制作的正压呼吸机，开始在斯基沃市投入使用。1954年，欧洲出现了多种正压呼吸机，铁肺逐渐被淘汰了。

60年代，开始出现电子控制的呼吸机，这些机器比以前的机械式呼吸机更加精确，体积也更小。这都得益于电子技术的发展。到了80年代，呼吸机和计算机结合起来的。现在，呼吸机已经是ICU必备的神器了。

呼吸机的原理其实很很简单。就是在呼吸道插根管子，然后把气体打进肺部，当压力上升到一定水平以后，就把呼气阀打开，病人胸廓和肺部自己就会收缩，瘪下去，把废气呼出来。如此循环往复，也就行了。

总体而言，呼吸机分为有创和无创两种，有创的比较大，需要切开病人的气管，目前只能医院里用，而无创在家也能用。需要用管子插进病人的气管里，虽然不用开口子，总归有个异物插进身体，还是不舒服。无创性呼吸机还可以再细分，我们就不需要了解这么细了。

一般人印象里，进了ICU，那银子就花的像淌水一样。几天就能把普通人家的家产花光。但是ICU里边也不是什么东西都那么贵，也有便宜的。

比如说，影视剧里面常常看见，特别是警匪片，某个重要证人被炮轰了一发，被机枪扫了一梭子，被砍了两刀，被踢了两脚，还被狗咬了两口，最后送到医院抢救，经过一顿折腾，送进了ICU，这时候一般会给床边的那台机器一个特写，机器上边显示着一堆的波形图，还均匀的发出滴滴的声音，这就表示，这个人还有生命迹象，有心跳有呼吸。这就是所谓的“床旁监护仪”，也叫生命体征监护仪。这东西费用不贵，到ICU一般都要接上这东西，一个钟头十几块钱左右。

心肺复苏机相对来讲，就比较贵了。用一次100~200这个级别的。如果病人的心脏突然停了，只要4~6分钟，就会引起脑部和其他器官不可逆的损伤，因此必须马上给病人做心肺复苏。这也是一门专门的急救科目。

让病人平躺，然后用手拼命按压病人的胸口，一次30下，频率要达到100次/分钟，深度要达到5厘米。这个要求可不低，如果处置及时，关键时刻能救人一命。但是，这可是个非常耗费体力的活儿。即便是个棒小伙子，连续来上3分钟，也是累得不行，最好是几个人换班。

如果连续心肺复苏30分钟了，还没救过来，估计就没戏了。在这30分钟时间里，那必须全力以赴。可是人的体力有限，于是心肺复苏机就诞生了，这个机器可以代替人手的按压。能够持续不断的进行心肺复苏，而且动作比人还标准。

价钱嘛，也不算贵，毕竟不是持续性使用，也没人需要天天心肺复苏对吧。用一次是指把这个机器接上，一直到病人的心脏恢复自主挑动为止，这算是一次使用，所也还不算贵。

光有心肺复苏机还不够，还需要除颤仪帮忙。除颤仪也是影视剧里常见的仪器，经常会出现大夫抢救病人，把两个放电的电极按到病人胸口，砰的一下，用电脉冲去刺激病人的心脏恢复挑动。那场面非常有戏剧性，也有悬念，这病人到底能不能救过来啊。这个价钱也不贵，大概在50块/次左右。不是砰的一下就算一次。是把人救过来，算一次。当然，救不过来，也算一次。现在有的公共场合也都有除颤仪预备着，倒不是ICU专用。

给病人降温用的冰毯，这东西也便宜，大约是10块钱/小时这个量级。毕竟不是什么高科技。也没有多少昂贵的消耗材料，往往就比较便宜。还有静脉泵和输液泵，这也都不贵。ICU对注射速度和输液速度有非常严格的要求，或者要随着患者的情况做自适应调节，那就需要这种比较精确的泵来工作。

病人如果突然出现心律失常，不做快速血液分析是无法找到病因的。因此ICU一般都有血气检测仪。从病人动脉采血，放进去做化验，10分钟就能出报告。如果没有这个仪器，医生护士就抓了瞎了。不知道是怎么回事儿，有了这个机器就好办了。拿过结果一看，血液里钾含量太高了，马上采取对应措施，要不是及时分析血液的成分，很难快速找到病因。这东西检测一次大概在100块上下。病情平稳，一天来个一两次也就够了，要是病情不稳定，几个钟头来一次也有可能。凡事就怕次数多，2个钟头来一次，一昼夜就一千多了。

呼吸机的费用基本上也一天就上千。因为呼吸机是长时间的用，所以，想省钱就很难了。看国外新闻，美国为了应对新冠疫情，各州都在市场上疯狂采购呼吸机。我相信，有不少人的命就是呼吸机救回来的。我们现在并没有对付病毒的办法，只能靠人体免疫系统，上各种医疗手段，上呼吸机，就是为了保证人本身在战胜病毒之前千万不要死掉。你的肺遭到损伤，呼吸能力不行了，我们用机器给你续上。你千万撑住，一直挺到战胜病毒的那一刻，那就算是彻底的赢了。

呼吸机可以说是ICU的标志性技术，特别是这次疫情期间。本身价钱就不便宜，使用的费用更贵。也不知道最后医药费是谁来买单。

对付急性肾衰竭，那就必须靠机器代替肾来净化血液了。床旁血液净化技术就比呼吸机的费用贵多了，没个万八千的下不来。但是这东西也是救命用的。这个机器不但能顶替肾脏，还能顶替肝脏，肝衰竭患者也是离不开这东西的。还可以用这个东西来控制血液内各种成分的比例。比如通过血浆分离器，把血液分解成血浆和细胞成分。然后病人的血浆之中的一部分成分去掉，再和血细胞混合，送回患者体内。加加减减都是能做到的，只要有这个需要。涉及到过滤之类的事儿必定是会有耗材消耗，所以，这东西死贵死贵的，各种零七八碎的费用加起来不老少。这还只是一天的费用。要是来个n天，看看屁股后头那么多0，都瘆得慌。

有人说这是ICU里最贵的项目了，但是也有人说，最贵的是ECMO，那才是救命神器。这个ECMO听起来好高大上的样子，这是何方神圣啊？

所谓的ECMO就是人工心肺机。能够在一定程度上代替人的心脏和肺的作用。这可就比呼吸机还高大上喽！呼吸机还是靠人自己的肺来呼吸的，但是ECMO就连这一步都替病人代劳了。

1971年，希尔医生及其团队，为一位患成人呼吸窘迫综合征的患者，提供了3天的心肺功能支持，开创长时间生命支持纪录，由此开启了ECMO时代。

不过，在1979年、1994年，关于ECMO临床应用的两个随机对照研究显示，呼吸窘迫综合征重症患者随机接受传统通气或者ECMO治疗，病死率没有明显差异，所以当时大家都觉得ECMO这东西没多大用。主要用在婴幼儿的心肺衰竭治疗上。

直到2009年，《柳叶刀》杂志发表了第三个ECMO的研究结果，表明ECMO组6个月内存活且能生活自理的患者占了63%，比传统治疗组高出16个百分点。

同年，在《美国医学会杂志》发表的一篇治疗H1N1导致的呼吸窘迫综合征重症患者的临床研究显示，约1/3机械通气患者接受了ECMO治疗，存活率79%。ECMO的地位开始提升，开始越来越多地应用到成人领域。也就是说，ECMO对付呼吸系统疾病的强大能力开始显现出来。

2020年1月22日，武汉大学中南医院首次使用ECMO成功救治一位重症新冠肺炎患者。所以，ECMO也被纳入了我国的新冠肺炎诊疗方案。

不仅在对付呼吸系统疾病上是一把好手，在对付心脏疾病上，ECMO也相当厉害。

2009年，一个爆发性心肌炎的11岁男孩被送到杭州第一人民医院。这个男孩送到医院时已经没了心跳。经过多轮心肺复苏抢救都没效果，医生们想到了ECMO。给孩子接上了ECMO以后，就看旁边的生命体征监护仪里边有关心电的那部分是一根直线。孩子的心脏根本不工作，但是孩子好好地。因为心脏的作用已经被ECMO代替了。等到孩子的病治好了，心脏功能恢复了，撤下ECMO出院，这条命算是捡回来了。

台湾还出过一个案例，患者是给周杰伦伴舞的舞蹈演员，她也是爆发性心肌炎，心脏不跳了，看生命体征监视器上也是一大片直线。就靠ECMO硬撑了9天，移植了心脏和肾脏，不到一个月，又回去跳舞了。

还有一个案例是56岁的男子，因为蛀牙，细菌居然跑到心脏里，后来化脓了，医生动手术想剪掉心脏上烂掉的地方，结果把整个心脏剪坏了。医生彻底麻爪了，赶快送到台大医院，接了两台ECMO，维持他的生命，这家伙心脏都没了，一台ECMO顶不住。原本是心脏的位置上接了一堆的管子。硬撑了16天，给这个人做了心脏移植手术。

这事儿是谁干的？就是现任台北市长柯文哲，当年他是一个非常优秀的重症医生。ECMO就是他引进推广到大中华区的。

ECMO的特点就是贵，一开机就要好几万。还有穿刺操作费、化验费和药费，加起来也要万八千的。每天还有维持的费用，一个礼拜就能花掉20万。一般人根本承受不起。

更要命的是，进了ICU，一般不会只动用一种仪器。一般都是好几样一起来的，这才是最可怕的。尽管ICU里都是续命神器，但是，也不是万能的。大家有机会去网上搜一下柯文哲的TED演讲，他在重症监护室，经常要面对病人在生死线上徘徊，即便是上了ECMO，也可能还是救不回来。那种感悟不是我们坐在家里凭想象能感受到的。

不过，再贵也没有命贵对吧，但愿我们都用不着ICU。就说这么多吧。