07 | 精准制导降血压（上）---ACEI抑制剂

你好，我是首都医科大学附属北京友谊医院主任药师余俊先，欢迎来到医身学堂的高血压用药课程。

2014 年，美国成人高血压治疗指南（JNC8）推荐了四大类降压药：噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和钙离子通道拮抗剂（CCB）。其中 ，ACEI、ARB 类的药物在高血压的治疗中，占有很重要的地位，尤其从医生的角度看，它们是降压药中的“精确制导武器”。这两类高血压药物的作用有些类似，今天我先给你介绍ACEI抑制剂。

为什么我们要把这两大类降压药，比喻成降压药中的“精确制导武器”呢？

我先来给你描述一下“精确制导武器”是什么样子的。军事题材的纪录片或者电影，你多多少少都有看过吧。在武器领域，大炮、轰炸机、精确制导的炸弹都属于精确制导的武器，这类武器，能够非常精准地把爆炸力强悍的炸药，投送到目标附近，引燃、投送、爆炸、杀伤，一气呵成。

在战争领域，能够精确投放炸弹的导弹陆续被发明了出来，并且在过去二三十年的局部战争中被广泛应用。

而我们今天要讲的是降压药物，ACEI抑制剂，能有效地通过生物医学领域的药物投送系统，锁定目标敌军，在由上千亿根血管组成的、接近10万公里总长度的超级工程——人体血管系统，精准的实施降压功效。

接下来，我就具体来给你说说，ACEI抑制剂是怎么发挥精准制导武器的作用，合理有效地降压的。

1、遏制“血管紧张素”信号释放，精准制导降压

我们先来认一认ACEI抑制剂是什么样子的。在琳琅满目的心血管药物中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有个共同的特点，药名均带有「普利」二字。因此，当你看到带有“普利”二字的降压药时，就可以判断这个药为ACEI抑制剂了，如卡托普利、依那普利等。

从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）这个名字，就不难看出，这类药发挥降压作用与“血管紧张素”有关。血管紧张素顾名思义，就是能引起血管舒张、收缩的一种物质，这个东西就是让血管变紧张的，跟血管收缩血压升高有直接关系，说的直白点，它可以导致你的血压升高。

正常状态下，血管紧张素如同一个指挥血管收缩的信号，有很重要的生理作用，如血容量不足时，维持血压及组织血供等。但在病理状态下，信号就会变得太多、太强、或者太乱，让血管无所适从，天天高度紧张，不产生高血压才怪！

其实，我们人体有一套在高血压的发生、发展中，起着重要作用的系统——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。在这套系统中，血管紧张素II（AngⅡ）是主要的效应肽，而ACEI抑制剂发挥的主要作用，是阻止血管紧张素I转换为血管紧张素 II，也就是主要通过抑制血管紧张素Ⅱ的形成，进而产生精准降压作用。这也是用药初期，外周血管阻力降低的原因。

总结归纳起来，ACEI抑制剂的作用机理就是：

• 抑制循环中的RAAS；

• 抑制组织中的RAAS；

• 降低交感神经兴奋性，减少神经末梢去甲肾上腺素释放；

• 减少内皮细胞形成内皮素；

• 增加扩血管的缓激肽和前列腺素的量；

• 醛固酮分泌减少，减少水钠潴留。

简单理解， ACEI 就是精准地遏制血管紧张素这个信号产生，血管就不会紧张。不紧张，血压自然就降下来了。

2、聚焦 ACEI抑制剂优势，全方位靶向控压

事实上，自1977年第一个ACEI抑制剂卡托普利（captopril）问世以来，ACEI抑制剂已被广泛地应用于临床。

许多临床研究证明， ACEI抑制剂在治疗高血压、充血性心力衰竭，防止心血管事件发生等方面，取得了令人满意的疗效。

越来越多的临床研究结果也证实，ACEI抑制剂在降低血压的同时，还能改善对胰岛素的抗性，逆转左室肥厚，减少蛋白尿，阻止肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓肾脏疾病的进展，在临床应用中已取得了较为满意的效果。这类药的疗效远远超出了降压本身。

此外，ACEI抑制剂还能逆转或延缓高血压病人的血管重塑，对血管具有保护作用，特别是在源头上能够减少血管紧张素Ⅱ生成，且在保护心脏功能方面，尤其优于其他扩血管药及强心药。ACEI抑制剂 与利尿药联用，是一种治疗高血压伴心力衰竭很重要的治疗方案，并且能延长心力衰竭患者的寿命。

ACEI抑制剂是治疗高血压的一线药物，对于没有禁忌症的单纯性高血压患者，都可以服用这类药物进行降压治疗，而在患有高血压的前提下，如果有下面这些情况，应首选使用 ACEI抑制剂：

• 合并左心室肥厚和心肌梗死病史；

• 合并心力衰竭；

• 合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、不严重的肾功能异常导致的尿蛋白阳性；

• 合并无症状性动脉粥样硬化、周围动脉疾病或冠心病高危的患者，或心脏扩大、心功能减退等心脏问题。

除此之外，ACEI还有很多优点：

• 已有研究证明，ACEI抑制剂对中枢神经系统，或副交感神经功能没有影响，也不影响交感神经的功能，所以对运动、出血及麻醉不影响，也不像β受体阻滞剂会对性功能产生影响；

• ACEI抑制剂与血管扩张药不同。当ACEI抑制剂产生降压作用时，并没有反射性心动过速，加服利尿剂也能保血钾，并且它能防止因利尿剂产生的继发性高醛固酮血症；

• ACEI抑制剂对代谢没有影响。血钾、血尿酸、血胆固醇及血脂都没有明显改变，对冠心病及血管损害的危险因素的影响，是中性的或者有利的。有些研究显示，ACEI抑制剂可减少胰岛紊抵抗，并对糖代谢有益。

因此，ACEI抑制剂通过抑制ACEI，阻断RAAS发挥降压作用。这类药物几乎适用于所有具备强适应症的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护，和心血管终点事件的预防作用。

综合以上的种种优势，ACEI也成为降压药中的佼佼者，对合并心肾靶器官损害的患者更加合适。

当然，任何药物在产生治疗作用的同时，都会有副作用，ACEI抑制剂也不例外。

需要注意的是，有部分高血压患者服用 ACEI抑制剂时，可能会出现无法耐受的干咳，这也是这类药物最常见的不良反应，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。ACEI药物导致的咳嗽，一般停药后1-4周可缓解，部分患者停药3个月缓解。这时如果及时换服ARB拮抗剂，就可以有效地解决这个问题。

还有少数高血压患者可能有无症状性可耐受的低血压（收缩压＜90mmHg），或者也表现出症状，特别是在首剂给药或加量之后。

低血压最常见于使用大剂量利尿剂后，低钠状态、血浆肾素活性高的患者，此时给予ACEI抑制剂后，会出现血压迅速下降，这种效应被称为“首剂低血压”。

对合并慢性肾脏疾病的患者，主要经肾脏排泄的ACEI抑制剂治疗出现的高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI抑制剂，或应用排钾利尿剂。

当然，还可能引起肾功能恶化或急性肾功能衰竭、血管性水肿以及胎儿畸形等。

所以，有些人是不能用 ACEI类药物的：

• 未用药之前，已经存在血肌酐升高的肾脏疾病患者，不能用

• 高血钾患者在未将血钾控制在安全水平时，不能用

• 肝功能较差人群，需要慎用

• 孕妇禁用

在这一讲的开头，我提到了几大类降压药。这些降压药如果采用合适的方案，联合使用，有时会起到更好的效果。ACEI类药物也是一样，是和各类降压药联合使用的好搭档。

我们国家主要推荐应用的，以ACEI抑制剂为基础的优化联合治疗方案，包括：

• ACEI联合噻嗪类利尿剂

长期使用噻嗪类利尿剂，可引起血容量不足导致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应，如果联用ACEI抑制剂就可以抑制RAAS，加强降压效果，并且避免了低血钾的发生。ACEI抑制剂与利尿剂联用，尤其适用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。

• ACEI联合钙通道阻滞剂（CCB）

CCB可直接扩张动脉，并可反射性引起RAAS激活增加，联用ACEI可扩张动脉及静脉，并抑制RAAS作用。ACEI还可抵消CCB所产生的踝部水肿。ACEI与CCB联用，适用于高血压肾病、高血压合并冠心病、高血压伴动脉粥样硬化的患者。两药联用，血压有效控制率可达 80% 以上，同时还能缓解地平类降压药的一些副作用。

• ACEI联合β 受体阻滞剂

ACEI与 β受体阻滞剂共同使用，对高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高血压伴心动过速，非常适合。

好的联合如同最佳搭档，可产生事半功倍的效果！

这一讲我们先讲到这里，感谢你的聆听，我们下一讲再见。