第115集 发病-邪正相争与发病

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【课程内容】

各位听众朋友，大家好。今天这一讲，我们从人体正气与致病邪气之间的争斗，来谈谈中医的发病原理。

发病，是指疾病的发生，即机体处于病邪损害和正气抗损害之间的矛盾斗争过程。

在正气不足，或一定的致病因素作用下，可使脏腑组织器官等在机能、形态结构上发生病理性变化，出现一系列临床症状和体征，从而产生了疾病。

疾病发生的机理尽管错综复杂，但从总体而论，主要关系到邪气损害和正气抗损害两个方面。

在讲清楚发病的基本原理之前，有两个概念，以及它们的作用，是要先弄清楚的，一个是正气，一个是邪气。

邪气这部分内容我们之前已经讲过，它泛指各种致病因素，包括存在于外界和人体内产生的各种具致病作用的因素，如六淫、疫气、七情内伤、痰饮、瘀血、虫兽伤等。

邪气可影响机体的生理机能，造成机体脏腑组织的损害，或者改变个体的体质类型。

从影响机体生理功能看：比如寒邪容易伤人阳气，燥邪容易伤人津液，暑邪容易耗气伤津，湿邪容易阻遏气机，损伤脾阳；

情志太过可以影响脏腑气机，直接损伤内脏等。

从造成机体脏腑组织的损害看，瘀血，或者那种结块状的痰结，像瘿瘤、乳癖、痰核，就是脏腑组织的形质性损害。

从改变个体的体质类型看，阴邪伤人，日久容易形成阳虚体质；阳邪及燥邪伤人，日久可以变成阴虚体质。

下一个概念，什么是正气呢？正气，是与邪气相对而言，泛指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，比如精、气、血、津、液等物质基础及其所产生的功能活动。

主要表现为机体对内外界环境的适应能力、调节能力、抗病祛邪能力和康复自愈能力。

这里要注意：正气，不是某一种气，所以我们一般说正气虚，也不见得是用补气药的。

正气虚，可以具体表现为阴虚、阳虚、气虚、血虚、精亏以及它们的功能减退。所以，调补正气实际上要具体落实到是补阴还是补阳，是补气还是补血，还是补精，以及纠正它们减少所导致的功能失调上面。

既然正气具有抵御病邪侵袭、驱除病邪、防止发病以及自调节、自修复的作用，那么这样我们就可以推导，当正气充盛的时候，一般来说，就抗邪有力，病邪难以入侵。

或邪气已犯，但正气充盛，能及时抑制或消除邪气的侵害，或驱邪外出，则病较轻浅，预后良好。

又或者邪气侵入人体，导致机体脏腑组织损伤、精血津液亏耗或生理机能失常时，正气又可在一定程度上自行调节、修复这些损害。

那么，在正气跟邪气的相争中，这两者各自扮演的角色又是怎样的呢？

关于正气，通常的表达是，正气不足是发病的内在根据，是决定发病的关键因素。

这就是刚才讲的正气的功能。从简单的逻辑出发，如果正气充盛，抗病驱邪力强，则病邪难以侵犯机体，疾病则无从发生。正如《素问·遗篇刺法论》 所说：「正气存内，邪不可干。」

但当人体正气相对虚弱，抗邪无力时，外邪就易乘虚而入，导致阴阳失调、脏腑经络等功能紊乱而发生疾病。因此《素问·评热病论》说：「邪之所凑，其气必虚。」

还有，正气不足时，尤其是阳气虚的时候，对脏腑经络功能活动的推动和调节能力减弱。而脏腑经络功能减退时，其气化功能也随之减退，那么，血与津液的代谢也容易失常，就易由内而产生痰饮、瘀血等病理产物，而引起新的病变。

那么，邪气在发病之中充当什么角色？

通常的说法是，邪气是发病的重要条件。

中医学强调正气在疾病发生过程中的主导地位，但并不排除邪气对疾病发生的重要影响。

如《灵枢·百病始生》说：「此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。」

但是不是凡发病就一定是正气主导？倒不见得完全是这样。

在特殊情况下，当某些致病因素，如利器损伤、化学毒剂、枪弹伤、虫兽伤或疫气等，对机体侵害作用过于强烈，即使正气充盛，也不一定有能力抵御邪气的侵害。这个时候，邪气在发病中就起着主导作用。

不同邪气具有不同的致病性，其侵害人体时，不仅影响发病的性质、类型和特点，还与病情和病位密切相关。

比如湿邪致病，常表现为起病较缓，易伤脾阳，头身困重；如伤及关节，则病程较长，表现为缠绵难愈，反复发作。

邪气的性质不同，其伤及病位也有不同，比如风邪伤人，易袭阳位，多在肺卫，在表、在上；湿邪伤人，则易伤脾阳，易袭阴位等。

一般来说，感邪轻者，临床症状较轻，病位浅；感邪重者，症状表现也重，病位深。

下来，正邪斗争胜负决定发病与否。

1.正胜邪却则不病

邪气侵犯人体，若正气充盛，抗邪有力，可及时驱邪外出，则不会产生病理反应。人类的生存环境中，客观地存在着各种各样的致病邪气，但并非所有接触者均会发病。不发病者，即是正气充盛，正能胜邪之故。

2.邪胜正负则发病

在正邪斗争的过程中，若邪气偏胜，正气相对不足，或邪气过于强盛，正气不能制止邪气的损害而出现邪胜正负，可使脏腑阴阳气血失调，疾病由生。

3.邪正相争过程，或者邪气久留，邪正之争在相持之中，这个时候也表现为疾病状态。

另外，邪正相争也可表现出相应的证候性质。

正如《素问·通评虚实论》所说：「邪气盛则实。」「精气夺则虚。」

这什么意思呢？

什么是实？实，就是指邪气亢盛而正气未衰，以邪气盛为矛盾主要方面的病理状态。

所谓邪气就是病因，这是人体本来没有的，现在或外来，或内生，多了出来，就属于邪气亢盛，比如外感六淫和疠气；或内生湿、痰、水饮、食积、瘀血等。

这个时候，邪气亢盛，而机体的正气未衰，积极地与邪抗争，正邪相搏，斗争激烈，病理反应明显，就易出现以亢奋、有余为特征的证候，就叫做实证。

就这个内容，我们丰富一下《黄帝内经》的某些说法，比如上面讲的「邪之所凑，其气必虚」这句话，恐怕精确的表达该为「邪之所凑，其气多虚」会更准确。

为什么？

你看刚才我们讲的，实证的产生是邪气盛，而正气未虚，正邪相争剧烈而产生的证候。所以，证候产生的前提不一定是正气虚，正气充盛也有可能，但它产生的是实证。

再按照这个逻辑，「正气存内，邪不可干」这句话，改为「正气存内，邪气难干」应该就更为精确。

另外，不少人喜欢将中医的正气类比现代医学的免疫功能。

那么，现代医学有种状态叫做免疫亢进。它指的是免疫功能不正常地活化，则免疫系统可能对自身正常组织发生免疫应答，使得免疫细胞及活性物质攻击自身正常的组织器官，导致自身免疫性疾病，称为免疫亢进。

常见的病有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、硬皮病、干燥综合征、肾小球肾炎等。

那么这类现象，原来的中医正邪关系之中，并没有相应的表达。假如让我来表达，我倾向这样：人体的正气对致病邪气反应或者应答过于剧烈，也可以产生疾病。

这内容就不是简单地用正气足或不足而可以概括的。

有这类疾病或状态，中医理论也得与时俱进地来解释它。

下来，什么是虚？

虚，是指正气虚弱而没有明显邪气的病理状态。

虚，包括精、气、血、阴，阳的亏损，以及相应的功能减退。

因为正气虚弱，又基本上没有邪气，就没有明显的邪正相争，所以难以出现激烈的病理反应，多出现了以虚弱、衰退、不足为特征的证候，就是虚证。

在虚、实初步分类的基础上，还可以进一步产生虚实夹杂这一类。

虚实夹杂，是指在疾病过程中，邪盛和正虚同时存在的病理状态。

比如脾虚不能运化水湿，产生水湿，在这里脾虚的本底是虚，产生的水湿痰饮是多了出来的邪气，是实。那么脾虚加上水湿，就是虚实夹杂。

又比如气虚无力推动而导致瘀血，气虚部分是虚，而多了出来的病理产物瘀血，属于实。那么气虚夹瘀血就是虚实错杂。

其实，临床所见的病患，虚实错杂所占比例最大。

尤其是阳虚或者是气虚，因为它们都牵涉到一个推动与气化问题，或者推动无力，或者气化不足，就容易产生病理性产物，像水湿痰饮、瘀血、结石这类。所以，一般情况下，阳虚或气虚，出现纯粹虚的概率是比较低的。

另外，邪正相争，也可以影响到疾病发生的轻重。

比如前面讲的邪气盛，正气也不虚，邪正相争剧烈，可以表现为剧烈有余的实证。所以，有部分实证，在短期内会表现为比较重。

还有，当人体正气虚弱，抗病祛邪无力，而邪气又重，深入内脏，也可以发为重证。

因此，正气的盛衰不但决定着发病与不发病，也影响着病情的轻重和病证的性质。

（本集完）