第68集 心-血肉之心主血脉

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【课程内容】

各位听众朋友，大家好。今天开始这几讲，我们讲心系统。

我们先来给心定个基调，心有血肉之心，有神明之心。明代李梴《医学入门》说：「心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化，生之本也。」

心，五行属火，从四象的角度为「阳中之太阳」。太阳的意思，为之中阳气最旺者，八卦配离卦，离卦五行属火。血肉之心的功能是主血脉，神明之心的功能是主神明，所主之神，又分元神与识神。

心与小肠相表里，在皮、肉、筋、骨、脉这五体之中，心配的是脉；在喜、怒、忧、思、恐这五志之中，心在志为喜，在眼、耳、口、鼻、舌这五窍之中，心在窍为舌，在涕、泪、涎、唾、汗这五液之中，心在液为汗。

与自然界的夏天、中午、南方、红色、苦味等属火之气相通应，构成一个内外整体联系的心系统。

这里要说明一下，我们这个课程是《中医文化必修课》，而不是纯粹的中医专业课，所以，下来关于藏象的内容，不可能教材里面的每一个知识点事无巨细都讲解，而是挑选对养生意义大、比较实用的，或者作为藏象的框架性内容，尤其是文化含金量比较大的内容来讲。如果本身是学院出身的，也可从文化的角度，加深对原来所学知识的理解。

今天这一讲，我们主要讲血肉之心的功能，血肉之心就是我们平时讲的心脏。

心的实体位于胸腔之内，膈膜之上，两肺之间而偏左；心形尖圆，中有空窍，有心包护卫于外。

血肉之心的功能就是主血脉。

什么叫「心主血脉」呢？

主，有主持、管理的意思；血，指血液，是流行于脉管内，具营养作用的红色液态样物质；脉指脉管，是人体血液运行的通道，所以说脉为「血之府」。

心主血脉是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。

心和脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停地流动。周而复始，循环往复。

在这里，心、血、脉三者相互联属贯通，构成一个相对密闭的系统。

就如《素问·五脏生成论》所说：「心之合脉也」「诸血者皆属于心」。

前两讲我们讲过，藏象的「象」有很多来源，而心主血脉的功能来源于什么？心主血脉的功能，源于解剖观察应无疑义。它的形态和位置，古代医家早有描述。

《难经》说：「心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。」《类经图翼》说：「心居肺管之下，隔膜之上，附着脊之第五椎……心像尖圆，形如莲蕊……心外有赤黄裹脂，是为心包络。」

在心、血、脉三者中，心占据主导地位，因为心脏的搏动是血液运行的根本动力，起着决定作用。《医学入门》说：「人心动，则血行于诸经，……是心主血也。」

刚才我说过，心主血脉的功能来源于解剖，那么它与传统文化有没有什么关联呢？当然有！

心五行属火，为阳中之太阳，八卦配离卦，就意味着心的解剖结构之象与五行象、阴阳象、甚至卦象有着一定的相通性。

五脏中，只有心的形态内有房、室（心房、心室），像泵而中空。

就如《灵枢·决气》所说：「壅遏营气，令无所避，是谓脉。」条文里所说的营气是化生血液的，所以，「壅遏营气」就等同于壅遏血液，限制住血在脉管之中流动。

心脏泵血而搏动，有节奏地收缩舒张，像火燃烧时的一鼓一翕（xī）。离卦中空，正有鼓翕的空间，这个鼓翕，不独指心脏，也指血脉，因为脉管亦随心搏产生有规律的搏动。

同时，一鼓一翕也就是一阳一阴，离卦外之心阳与离卦中的心阴协调共济，脉管就舒张、收缩有度，血流顺畅，既不过速而妄行，又不过迟而瘀滞。

虽然心阴的作用不可忽略，但从主血脉功能看，终究以阳气为用占优。心搏以阳气为动力，血在脉中运行，亦主要靠阳气推动，心为阳中之太阳，五行属火，正是阳气来源的保障。

可见，中医某脏的五行、阴阳归属确属有据，所据者，老生常谈了：「象类则比」。

血液在脉中正常运行，必须具备三个条件：心的阳气充沛、血液充盈和脉道弹性通利。

其中，心阳气充沛，才能维持心脏搏动正常的心力、心率和心律，推动血液在脉内正常运行，营养全身。

心的火性、太阳之性的主导作用，亦因此而凸显。

太阳之性不独见于四象的太阳。我们复习一下，心的方位配南方，南方在后天八卦配离卦，后天八卦主论五行；但别忘了，南方心之位在先天八卦是乾卦，先天八卦主论阴阳，这是心的先天八卦背景。

乾为天，乾之象曰：「天行健，君子以自强不息。」比喻的是天体是运行不息的，君子当效法这种精神。

心，真的像君子。人体各脏器，除了心，应该都有休息的机会；但看看心，如果以每分钟平均心率75次算，一小时60分钟，一天是24小时，一年是365天，一辈子以平均80岁算，那么人的一生，一刻不停的心跳次数是多少？我们可以乘一下，这是一个天文数字，当真是「天行健」「自强不息」啊！

当然，血液的正常运行，也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。那么离卦中之阴血不可缺，离卦外之阳必须通达。

生理上，心的阳气充沛、血液充盈和脉道弹性通利这三个条件满足，就呈现心主血脉功能正常的生理之象，可见面色红润，舌色淡红，脉象和缓有力。

我们平时老说一个人气色好不好，这个怎么看？

像刚才讲的面色红润，这里的「红」，反映的是血色；而那个「润」，反映的就是气，润是光泽，红而有光泽，那就是气色好。

好，刚才讲的是生理之象。

下来我们看看病理的。如果上述三个条件有缺，就呈现出病理之象，所缺不同，病的征象就不同。

下来，我们分别就心气不足、心血亏少、心脉瘀阻这三种情况看病象。

1. 心气不足

也就中医诊断里面经常讲到的「心气虚」，就见面色淡白，神疲乏力，少气懒言，心悸，心慌，胸闷，脉弱无力等。

这里教大家一个最简便的中医诊断方式，就是定性加定位。

心气虚如何定性加定位？如果是没有系统学过中医学的，我们大概先找感觉。气虚有点像能量不足的感觉，所以刚才讲到的「神疲乏力，少气懒言，脉弱无力」这一组症状，就是气虚的表现；而「心悸，心慌，胸闷」就是病位定位在心的表现。定性加定位，一合起来，「心气虚」的诊断就出来了。

2. 心血亏少

也就是诊断里面讲的「心血虚」，则见面色苍白，头晕眼花，舌淡，心悸，脉细等。这里的「面色苍白，头晕眼花，舌淡，脉细」都是血少不充盈，血不上荣，或者血不外荣的定性表现；而「心悸」则是定位症状，定性加定位，加起来就是「心血虚」。

3. 心血瘀阻

可见面色青紫晦暗，心悸，心前区刺痛，舌暗，脉涩等。这里的「面色青紫晦暗，舌暗，脉涩」是定性为瘀血的症状；而「心悸，心前区刺痛」就是定位在心的表现。定性加定位，诊断就是「心血瘀阻」。

4. 心阳虚

因气属阳，但「阳」比「气」更强调温煦功能，那么心阳亏虚在心气不足的基础上，又可见形寒肢冷、脉迟这些寒象；更由于阳气不足，运血无力，寒性凝滞，血行易阻，每易兼见心血瘀阻证。

经常见到不少人在问：「阳虚」跟「气虚」到底怎么鉴别？

其实不是太难。气虚，基本感觉是能量不足，脏腑功能减退，但是它寒的表现不明显；而阳虚，多半在气虚的基础上，还见到有全身或是局部的寒的表现。

上面讲到的病象还可以叠加的。比如「心气虚+心血虚」，表现就是心气血两虚；「心气虚+心血瘀阻」表现，就是心气虚兼心血瘀阻。

你看，这里并没有将人体剖来开看看是否阳气充沛、血液充盈、脉道通利。

从生理之象——面色红润，舌色淡红，脉象和缓有力，就可以证明这三个条件满足。从不同的病理象，就可证明以上是哪些条件异常。

心气虚有心气虚的病象，心血虚有心血虚的病象，心血瘀阻有心血瘀阻的病象，心阳虚有心阳虚的病象。

这就是以外在的生理、病理现象反推内脏的功能状态与结构情况的「司外揣内」法。也就是张景岳所说的：「象，形象也，脏居于内，形见于外，故曰藏象。」

可能还会有听众朋友问，不是还有心阴虚吗？我刚才讲过，我们这里不是上专业课，我不可能面面俱到，把心的所有证型都在这里全部讲完，只是让大家体会到藏象的生理之象跟病理之象是怎么来的。

心主血脉还有一说，就是「心生血」。这个观点源于《素问·阴阳应象大论》，通常的解释是心阳对血的「化赤」作用。这应该是古人从解剖初步观察到，当血液上输到肺，在肺经吸清呼浊、吐故纳新后，贯注心脉而变成红色的现象，再联想到心五行属火，火的颜色为红，那么，这个红色就应当与心火（阳）相关。

《血证论》说得到位：「何以言火即化血哉？血色，火赤之色也。火者心之所主，化生血液，以濡周身。火为阳，而生血之阴。即赖阴血以养火，故火不上炎。」

这段文字，不但把「心生血」的道理说清楚了，连带着把离卦中阴爻的意义「即赖阴血以养火，故火不上炎」也讲明白了。

这又是一个结构与五行、阴阳之象有机结合的功能。

这个观念在临床该怎么用？就是：当心血虚时，在通常补血的基础上，加上补心气或心阳的药物，如肉桂、人参或桂枝加炙甘草等。炙甘草汤可看作这个观点的代表方。

但因「脾胃为气血生化之源」「精血互生」的观念影响日深，所以「心生血」观念日渐淡化，以至知道的人逐渐少了。

另外，在心主血脉、行血的功能基础上，再将「心生血」与这些功能联系，就有了「瘀血不去，新血不生」的观念。唐容川在《血证论·吐血》中谓：「旧血不去，则新血断然不生。」祛瘀血以生新血，至今仍然是很有生命力的治法。常见的方有四物汤、生化汤等。

（本集完）