10.8|廖靖靖：使命与局限：唐代医疗的发展与难题

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讲授目的 

与前代相较，唐朝的医事职官制度更加完善，形成了有效的医务管理、医疗组织、医学教育、药物培植机制。学界普遍认为唐朝拥有当时世界上最完备、最发达的医疗机构。分别梳理中央和地方的医疗设置，推究每个机构下的常设医务人员数量，可以了解到唐朝医疗资源的分配状况。对比当时的人口总数，我们可以探讨唐代医疗的受众范围。对于患病的普通民众，新的基层医疗形式出现，对于社会医疗事业起到了一定的积极作用。

中央与地方医疗困局 

与前代相较，唐朝的医事职官制度更加完善，形成了有效的医务管理、医疗组织、医学教育、药物培植机制。学界普遍认为唐朝拥有当时世界上最完备、最发达的医疗机构。事实是否如此？我们从史料中还原唐代的医疗体系。这一专题涉及医疗史，反映着唐王朝的制度与民生状况，学习起来难度比较大，一是有很多大家不熟悉的概念，二是需要注意各个部门的职能和范围。但是通过这一节课，大家可以更深刻、更全面地了解唐代的医疗状况。

唐代宫廷医疗机构主要有尚药局、药藏局及太医署。尚药局是专为皇帝设立的医疗机构，负责治疗皇帝平时的疾病。它隶属于殿中省，由殿中监总领，殿中省掌管天子的衣、食、住、行、医及出行礼仪等。尚药局的特殊之处在于，除为皇帝、皇族服务外，不经过皇帝的允许不给一般王公大臣治病，可以说是纯粹的御用机构。在这里供职的医生，在全国的从医者中品级、俸禄都是最高的。药藏局则是为皇太子服务的医疗保健机构，也有皇室储君专用的性质。

唐代承袭隋代，设立太医署。太医署是全国医政总署，管理全国医学事务和医学教育，是集科研、医疗、教育为一体的医学机构。同时也是全国规模最大、人数最多的医疗机构，隶属于太常寺。作为全国医务的最高机构，如果皇帝要对全国医疗、医学教育发布诏令，一般通过太医署来发布和管理。太医署本身就是医科学校，担负着为宫廷、官府输送人才的重任。在教学方面，它分为四科，医科、针科、按摩科及咒禁科，前面三项都很好理解，咒禁科是什么呢？咒语的咒，禁止的禁。听起来非常神秘。根据史料记载，它是“以咒禁祓除邪魅之为厉者。”换而言之，就是要拔除邪魅鬼祟以治疗疾病。在中国古代，医疗和占卜从创立之初就紧密联系，所以医疗中会有方术的痕迹。这四科都由医博士负责教授学生。医博士是指精通医学的医生从事教学的官职。太医署对学生的教育非常严格，为了保证学生的学习质量，经常考试。“博士月一试，太医令、丞季一试，太常丞年终总试”。医博士每月组织一次考试，太医令、丞每个季度组织一次考试，太常丞每年组织一次总的测试。学生要不断地通过月考、季考、年考，如果学习了九年，医术还是没有进步的就退回原籍，更进一步说就是回归原来的身份。但如果学生成绩优异，水平超过现任的医官，可根据情况替换现在的医官。学生毕业后，根据成绩分别授予医师、医正、医工等官职，派往各州县或任教或医病。

（唐《新修本草》，中国第一部由政府编修的药典，日本森氏旧藏抄本）

这里有三个小问题可以讨论：第一，唐代的医疗体系里面是否有女性医生？第二，皇宫中妃嫔、宫女、太监众多，谁来负责他们的医疗？第三，“神医”们是否也在太医署中？

唐代的令文中有记载：“诸女医，取官户婢年二十以上三十以下、无夫及无男女、性识慧了者五十人”。我们来仔细分析这条法令，首先它证明了有女医生，其次包含了女医生的来源、年龄及要求，即是从官奴婢中二十岁到三十岁之间，没有丈夫和孩子，并且聪慧机敏的进行选择。一旦被选为女医学生，她们就在宦官监管之下受教育和起居，学成后直接为后宫嫔妃提供服务，属于皇室成员的贴身仆从。

除了女医，太医署中的医生们也要承担后宫诊病的工作。整体来看，太医署的服务对象包括皇帝、王公、百官、后宫，以及军队、官府工匠、宫人。其中，宫女、太监人员众多，专门设有患坊，由太医署的医师、医监、医正每次一人轮流值守。如果来京城的外国使者患病，也由太医署负责治疗。从这一点来看，影视剧中，在皇宫四处走动的医师确实存在，而且责任重大。

至于神医，在大家的印象里似乎都藏在民间，或者隐居于深山之中。事实上，唐代有名的医生，如孙思邈、张文仲等，基本没有出身官方医学教育机构的。朝廷的态度是希望吸纳这些名医和名医弟子进入官方医疗系统。

（孙思邈）

这里面涉及到一个重要问题，就是中国古代医学教育的模式。唐代的医学校是不是彻底改变了传统师带徒的情况呢？官方学校在唐代医学教育中是否占据主要份额和主流地位？答案是否定的。这就是中央与地方医疗困局的根源，民间的医疗需求极大而医疗资源又分配不均。太医署中的医学生(包括药园生)编制才九十余人，地方医学生每州也不过一二十人，对于整个社会的需求来说远远不够。所以，尽管官方医学教育分科细致、考核严格，水平较高，但是它只是整个社会医学教育体系的一小部分，师带徒和寺观教育仍然占很大比重。师带徒，代表着医学的师承关系，很多时候还是家学，父子孙多代行医。寺观教育，包括佛寺和道观，这就与我们的第七讲关系密切，唐代佛寺、道观有多元功能，不仅是宗教场所，还是文人士大夫的社交舞台，以及市民的公共空间，所以这里也是传播知识的重要场所，包括医学。

（唐长安城西市中的药店）

中央由太医署主持总体医疗事务和医学教育，地方州一级的单位都设有官方医疗机构，主其事者是医博士，他同时也是地方医学教育长官，领导着十到二十名医学生在全州范围内治疗疾病。可以看到中央与地方医疗资源的差距，这是唐代医疗困局的第二重含义。

基层民间医疗的发展 

我国古代疾病疫情多发，文献中“疫”“大疫”“时疫大行”等记载不时出现，表明大规模的疫病爆发，它们对社会造成深重的痛苦和难以估量的损失，唐代亦不例外。关于瘟疫的记载，从贞观十年到大顺二年，二百五十余年间共发生过二十多次，主要发生在城市。主要原因在于，城市人口集中，流动性大，瘟疫发生几率也大。我们讨论这样大规模的疫病，目的在于观察极端病情之下的医疗状况和应对措施。

史料记载，永淳元年冬，“大疫，两京死者相枕于路”；神龙三年春，“自京师至山东疾疫，民死者众”；大历初“关东，人疫死者如麻”；元和元年夏，“浙东大疫，死者太半”。

（唐带盖银药盒）

尽管唐代医疗机构如此完善、发达，仍然无法有效应对大规模爆发的疫病，其中的重要原因就是医疗资源的不均与不足。关键是不均，从上一小节可以看出，官方与民间医疗资源不均，中央与地方医疗资源不均。从机构的设立上看，太医署的主要服务对象就局限在宫廷。只有在全国性的大瘟疫时，太医署才会履行外出防疫的责任。但是，这些医生和药物给予的支援并不足以应对民间的需求。于赓哲先生做过一个计算：根据开元二十七年敕，十万户以上的州设置医学生二十人，十万户以下设置十二人，再加上医学博士、助教各一人，那么人口在十万户及以上的州拥有医师二十二人，十万户以下拥有十四人。而唐代一户有4-5口，人口总数除以医生数，大约两万人才拥有一名医师。这一数字非常惊人，大家可以从中感受到医疗资源的窘迫，可以肯定地说地方医疗机构不能满足当地平民的医疗需求。这就是唐代医疗的现实。

（于赓哲）

在此情况之下，基层民间医疗有所开创和发展。此处以悲田病坊为例。什么是悲田病坊？我们更侧重的是病坊，它是唐代开创的救助病残、乞丐及贫民的专门机构，它的服务对象就是社会的底层群体。病坊出现的时间，有武周说和贞观说，分别以《太平广记》和敦煌文书为依据，大致就是在唐代初期，病坊的所属关系较为复杂，有两种情况存在，一是受官府管理，经费也来自官府；二是僧人自行管理，经费来源于寺院。如果综合起来推论，可能的情况是：国家在诸州设置悲田坊、病坊的同时，佛教寺院也自办悲田坊、病坊救助病贫。比如像《太平广记》中的洪昉于陕城中，选空旷地造龙光寺，又建病坊，常养病者数百人。当然这只是财力雄厚的少数寺院，不是每个寺院都能办得起。从病坊的出现，可以看出统治阶层推行仁政，企图缓和社会矛盾；也可以看出佛教走进人间，救助贫病的思想。这里不仅有病人还有贫苦的人，他们都是社会中的弱势群体。

（唐三彩花瓣纹枕，脉枕，随葬明器）

与医疗能力强大，人手、设备、医药充沛的太医署相比，悲田病坊专业水平低、影响力有限，但是它表现出的开创性意义非凡。它的设置是儒家仁政思想与佛教慈悲为怀精神的具体实践，一方面从民间的角度补充了医疗资源的不足，另一方面是在医疗分配严重不均的前提下救助社会底层百姓。唐代悲田病坊的设置影响深远，为后世继承，五代时期设置“悲田院”“养病院”；宋代有“福田院”“安济坊”；金代设立“普济院”；元代和明代有“惠民药局”；清代设置“养济院”；到民国时期有“救济院”等慈善机构，它们对于社会医疗事业发展起到了一定的积极作用。

（唐提梁银锅，煎药用具）

第八讲复习课 

你好！廖靖靖老师的第八讲结束了，我们来复习一下。

第一、中央与地方医疗的困局。困局的第一重含义是官方学校在唐代医学教育中并不占据主要份额和主流地位。太医署是全国医政总署，管理全国医学事务和医学教育，负责为宫廷、官府输送人才。太医署的学生毕业后，根据成绩分别授予官职，或派往各州县任教、医病。在地方，由地方医学教育长官医博士培养学生。太医署医学生编制九十余人，地方医学生每州一二十人，对于整个社会的需求来说远远不够。因此官方医学只是整个社会医学教育体系的一小部分，师带徒和寺观教育仍占很大比重。

困局的第二重含义是地方医疗资源与中央的差距。唐代宫廷有专门负责治疗皇帝疾病的尚药局，有专门服务于皇太子的药藏局，太医署也以宫廷为主要服务对象。在地方，一位医博士领着一二十名医学生在全州范围治疗疾病。据统计，大约两万人才拥有一名医师。

第二、基层民间医疗的发展。医疗资源的不均与不足，导致政府无法有效应对大规模爆发的疫病，对社会造成了深重的痛苦和难以估量的损失。为此，唐代开创了专门救助病残、乞丐及贫民的机构——病坊。其中既有国家在诸州设置的，也有佛教寺院自办的。病坊的设置是儒家仁政思想和佛教慈悲为怀精神的具体实践，一方面从民间角度补充了医疗资源的不足，另一方面在医疗分配严重不均的前提下救助了社会底层百姓。唐代病坊的设置影响深远，为后世所继承。

这就是本节课的要点，谢谢您的收听。

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