护理文书书写基本要求

1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。根据《医疗事故处理条例规定》，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。

2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。

3.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。

4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。

5.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护理文书应当使用中文或医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7.护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。

8.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

9.日期用公历年、北京时间、24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10.保持医疗护理记录的一致性。